肝硬化患者有出血风险 应该怎么做?

食管静脉曲张作为肝硬化晚期较为严重的并发症之一,一旦破裂出血,极有可能危及患者的生命。食管静脉曲张的形成主要是由于肝硬化时门静脉的压力增高,门腔侧枝循环形成和开放,其中胃左静脉的扩张与血流逆行是食管静脉曲张形成的重要原因。

食管静脉曲张的治疗主要包括药物治疗、内镜治疗、介入治疗、手术治疗几个方面。

一、药物治疗

1、血管加压素及其衍生物

可以通过收缩内脏血管、降低门静脉的血流量、降低门静脉的压力来降低食管曲张静脉破裂出血的风险。由于血管加压素可以引起心肌梗塞、高血压等心血管疾病的出现,限制了其在临床上的应用。

2、生长抑素及其衍生物

可通过抑制胰高血糖素、胰岛素、生长激素等多种激素的分泌,引起局部血管收缩效应,导致门静脉血流量减少,降低门静脉压力,从而达到止血作用。

3、核苷(酸)类似物

通过抑制乙肝病毒,能延缓肝纤维化进程,延缓肝硬化进展。研究表明长期服用核苷(酸)类似物可不同程度的改善肝脏组织学结构,降低门脉压力,有助于食管曲张静脉的消除。轻中度食管曲张静脉长期服用抗病毒治疗,部分患者曲张静脉可以消失或减轻,但对于重度曲张患者效果不好。因此,抗病毒治疗应该早期应用。

二、内镜治疗

内镜治疗主要包括曲张静脉套扎(EVL)、硬化剂注射治疗及组织粘合剂注射治疗。套扎治疗主要通过圈套器对食管表面曲张的静脉进行圈套,圈套静脉坏死脱落,局部形成溃疡从而降低食管曲张静脉破裂出血的风险。

在针对显著食管曲张静脉进行硬化的基础上,对残留曲张静脉及粘膜下组织进一步硬化,随后对食管静脉曲张复发的高发部位进行压迫氩气烧灼,促使局部溃疡的形成。溃疡形成有助于纤维组织的形成,新的纤维组织具有较强的韧性,可以有效降低食管静脉曲张复发的风险。

三、介入治疗

介入治疗目前主要包括经颈静脉肝内门体分流术(TIPSS)、经TIPSS途径行胃冠状静脉-胃短静脉栓塞术、经皮经肝穿刺门静脉途径行胃冠状静脉-胃短静脉栓塞术、经胃-肾自发分流道逆行闭塞胃底曲张静脉及脾动脉部分栓塞术。TIPSS对食管静脉曲张疗效确切,在临床上也最为常用,当药物治疗、内镜治疗失败时应优先考虑TIPSS。

四、手术治疗

手术治疗主要包括断流术和分流术两大类。门静脉断流术是目前较为常见的手术方式,通过切除脾脏、离断食管腹腔段及胃底贲门周围的所有血管,在控制出血的同时,能维持向肝血流,有利于肝细胞的再生及肝功能的改善。分流术由于技术要求较高,且有致术后肝性脑病和肝功能衰竭的风险,限制了其在临床上的应用。

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