影响智力！TSH 升高一定要吃药？一文盘点促甲状腺激素升高怎么办！
单位 | 天津市第三中心医院
作者 | 张志东
近年来甲状腺功能减退（以下简称「甲减」）的发病率呈明显上升趋势。因此，如何对备孕和孕期人群进行科学管理，降低临床风险成为了妇产科医生必须掌握的重要知识点。今天就对妊娠合并甲减的孕期管理做一总结。
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孕产期甲减
对母胎和后代的影响
1）甲减会增加育龄期女性不孕不育的风险。
2）孕产期甲减会增加孕妇发生妊娠期高血压疾病、流产、早产、低出生体重儿甚至死胎的风险，并危害后代的神经发育。
3）孕产期亚临床甲减会增加妊娠不良结局。
4）孕早期随着 TSH 水平升高，流产风险逐渐增加，如果 TPOAb 或 TgAb 阳性，流产风险会进一步增加。
5）孕产期亚临床甲减可能会影响后代智力和运动发育。
6）如果在孕早期特别是 8 周之前，亚临床甲减能得到有效治疗对减少流产发生风险和改善后代治理是有益的。
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甲减的诊断
备孕期和产后甲减的诊断可参照普通人群的血清 TSH、FT4 参考范围进行诊断；而妊娠期要根据妊娠期早、中、晚期特异的血清 TSH、FT4 参考范围进行诊断。
临床甲减
TSH > 参考范围上限（或妊娠早期 4 mU/L），且 FT4 小于参考范围下限
亚临床甲减
TSH > 参考范围上限（或妊娠早期 4 mU/L），但 FT4 在正常范围
TSH 正常高值状态
（备孕期和孕产期女性特有的一种甲状腺功能状态）
2.5 mU/L ≤ TSH
具体如下图：
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不同时期女性的管理
备孕期女性
1）建议对所有备孕女性均进行甲状腺疾病的筛查，筛查首选指标为 TSH。
2）如果 TSH 异常，要进一步完善 FT4、FT3、TPOAb、TgAb 的检测
3）具体筛查流程如下：
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如果 TSH ≥ 参考范围下限，同时小于 2.5 mU/L，无需治疗，建议备孕。
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如果 TSH ≥ 2.5 mU/L，同时 ≤ 参考值上限，需要根据 TPOAb 是否阳性来分流；
a. 如果 TPOAb 阴性，既往无流产史、不进行辅助生殖，可以直接备孕；如果有流产史或需要进行辅助生殖，需要监测甲功后备孕。
b. 如果 TPOAb 阳性，既往无流产史、不进行辅助生殖，需要监测甲功后备孕；如果有流产史或需要进行辅助生殖，需要先进行 LT4 的治疗。
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如果 TSH 大于参考值上限，则为亚临床甲减或临床甲减，需要积极 LT4 治疗。
具体如下图：
图 1.孕前监测 TSH 流程图
4）控制目标：对于已经确诊甲减的女性备孕者，建议备孕期调整 LT4 剂量，将 TSH 控制在 2.5 mU/L 以下。
孕产期女性
1）所有女性一旦发现怀孕，无论备孕期甲状腺功能筛查结果如何，均应在妊娠早期进行甲状腺疾病的筛查。
2）筛查指标应至少包括血清 TSH、FT4、TPOAb
3）具体筛查流程如下：
图 2.孕期监测 TSH 流程图
4）具体的治疗方案如下：
首先，对于甲减患者妊娠后，LT4 需要在原剂量基础上增加 20～30%，并及时就诊，做好临床评估，复查甲功和抗体。
其次，对于妊娠期新确诊的甲减，需要将 LT4 剂量按照每天每公斤体重 2～2.4ug 计算，初始给予充足剂量或根据患者耐受程度逐渐增加剂量，尽快达标。
5）治疗目标：妊娠期全程将 TSH 控制在 2.5 mU/L 以下，并根据目标调整 LT4 剂量。
6）孕期监测过程：在妊娠 1～20 周，每 2～4 周检测甲功，血清 TSH 稳定后可以每 4～6 周检测一次。
7）服药注意事项：晨起空腹顿服，与豆制品、牛奶、钙剂、铁剂、高纤维食物等间隔 2～4 小时使用，以免影响 LT4 吸收
8）对于亚临床甲减患者，无论是妊娠期已经诊断的亚临床甲减还是妊娠后新确诊的亚临床甲减，其检测频率，控制目标均与甲减一致。
具体用药方案如下：
图 3. 亚临床甲减用药方案
总结
总的来说，备孕期和妊娠合并甲减或亚临床甲减在临床上并不少见。
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而鉴于甲减对于母儿的危害，无论是备孕期还是孕早期女性均应进行常规的甲功筛查。
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无论是临床还是亚临床甲减，一般控制目标均为 TSH 在 2.5 mU/L 以内。
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如果处于 TSH 正常高值状态（2.5 mU/L ≤ TSH ≤ 参考值上限），则需要根据 TPOAb 进行分层管理。TPOAb 阳性的进行治疗，而阴性则可以监测随访。
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在治疗上，对于临床甲减，应该足剂量快速达标；对于亚临床甲减，可需要根据 TSH 值来选择 LT4 的初始剂量，并进行监测随访，随时调整剂量。
参考文献：1. 《孕产期甲状腺疾病防治管理指南》[J]，中华内分泌代谢杂志, 2022,38(7) : 539-551. DOI: 10.3760/cma.j.cn311282-20220416-00234
2. 《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》（第 2 版），中华医学会内分泌学分会，中华医学会围产医学分会. 妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第 2 版）[J]. 中华围产医学杂志. 2019,22（8）:505-539. DOI：10.3760/cma.j.issn.1007-9408.2019.08.00