PD-L1 阳性老年肺癌患者，免疫联合化疗不如单独免疫治疗
据统计非小细胞肺癌尤其是晚期非小细胞肺癌患者发现年龄的中位数为 70 岁，因此真实世界中非常多非小细胞肺癌老年患者需要抗癌治疗。我们知道，现在对于无驱动基因的晚期 NSCLC 标准的治疗方案为免疫检查点抑制剂（ICIs）联合化疗，但实际上老年患者的循证医学证据并不充分。
虽说国外的大部分免疫检查点抑制剂（ICIs）临床试验对年龄未作明确限制，参加临床试验的老年患者中高于 65 岁老年人占总人群的 35%-50%，但其年龄多为 65-75 岁，更高年龄（75 岁）的患者人组数据缺乏。因此尽管过去十年在 NSCLC 在免疫治疗方面取得了重大进展，但年龄仍然是临床试验入组的障碍，关于如何最好地治疗晚期 NSCLC 老年患者缺乏共识。
2018 年 ASCO 曾报道了一项回顾性研究对不同年龄段患者使用免疫检查点抑制剂（ICIs）疗效和安全性进行了评估，该研究后发表于 2018 年 JTO 杂志。该研究分年龄层入组了 245 名进行免疫治疗患者，其中：26.1% 小于 60 岁，31.4% 在 60-69 岁后，31% 在 70-79 岁，11.4% 超过 80 岁。
图：不同年龄段患者治疗疗效（左 PFS/右 OS）图源：参考文献 1
研究结果显示，随着患者年龄的增长，PFS 有延长的趋势（上图左），但 80 岁以上患者出现下降。中位 PFS 结果如下：60 岁以下 1.81 个月; 年龄 60 至 69 岁为 2.53 个月；年龄 70 至 79 岁为 3.75 个月; 年龄在 80 岁或以上为 1.64 个月。多变量 Cox 回归结果显示，70-79 岁患者的疾病进展或死亡风险显著低于年轻患者（HR = 0.60，p = 0.015）。
OS 结果方面，中位 OS 结果如下：60 岁以下 13.01 个月; 年龄 60 至 69 岁为 14.56 个月；年龄 70 至 79 岁为 12.92 个月; 年龄在 80 岁或以上为 3.62 个月。多变量 Cox 回归显示，与年轻患者相比，80 岁或以上患者的死亡风险显著更高（HR = 2.74，p = 0.002）。
图：不同年段段不良反应反生率图源：参考文献 1
总共有 102 例患者（41.6%）经历了 irAE，不同年龄的发生率没有显着差异（p = 0.652）。
该研究结论认为，尽管免疫治疗的 OS 和 PFS 益处因年龄而异，但无论年龄大小，毒性发生率都是相似的。
在今年 ASCO 会议上再次报道了一篇多中心超过 1000 名病历老年患者使用免疫检查点抑制剂（ICIs）真实世界的回顾性研究。该研究纳入了 2018 年 12 月至 2021 年 3 月日本 58 个中心 75 岁及以上一线接受包含 ICIs 全身治疗的且无 EGFR/ALK 突变的 IIIb-IV 期 NSCLC 患者 1245 名，患者中位年龄 78 岁（75-95 岁）。
PD-L1 表达情况为：
PD-L1＜1% 共 268 名 (22%)
PD-L1 表达 1-49% 共 387 名 (31%)
PD-L1≥50% 共 410 名 (34%)
为统计不同的治疗方案的疗效，将患者共分四组进行统计，分别为：免疫联合化疗组 425(34%)、免疫单药组 354(28%)、含铂联合化疗组 311(25%)、单药化疗组 155(12%)。研究结果 OS（总生存）回顾性统计如下：
免疫联合化疗组：mOS 20 个月（95%CI,17.1–23.6）
免疫单药组：mOS 19.8 个月（95%CI,16.5–23.8）
含铂联合化疗组：mOS 12.8 个月（95%CI,10.7–15.6）
单药化疗组：mOS 9.5 个月（95%CI, 7.4–13.4）
通过倾向性评分匹配（propensity score matching,PSM）分析后，无论 PD-L1 表达如何，免疫联合化疗组和免疫单药组其 PFS 和 OS 结果无差异，例如 PD-L1 ≥1% OS: HR, 0.98; 95% CI, 0.67-1.42；PD-L1 ≥1% PFS: HR, 0.92; 95% CI,0.67-1.25。
安全性方面，≥3 级 irAEs 免疫联合化疗组为 24.3%，免疫单药组为 17.9%；患者因使用 ICIs 使用糖皮质激素患者比例为免疫联合化疗组为 32.5%，免疫单药组为 24.7%。肺炎发生率为免疫联合化疗组为 24.3%，免疫单药组为 15.6%。
总结
总体而言，对于 75 岁以上老年人免疫治疗的疗效优于单纯化疗的疗效，且单药化疗组疗效最差，而免疫联合化疗和单药免疫组两者的疗效没有显著性差异，但其安全性（irAE）方面单药免疫组优于联合治疗组。
因此对于 75 岁以上 EGFR/ALK 阴性不可手术的晚 NSCLC 的老年人患者更加推荐单药免疫治疗方案。就如前文所说的那样，晚期肺癌发现中位的年龄为 70 岁，相当一部分患者年龄已超 75 岁，该研究的结果发布为真实世界的老年患病群体使用免疫检查点抑制剂提供了参考。
参考文献：
1.Lichtenstein MRL, Nipp RD, Muzikansky A, Goodwin K, Anderson D, Newcomb RA, Gainor JF. Impact of Age on Outcomes with Immunotherapy in Patients with Non-Small Cell Lung Cancer. J Thorac Oncol. 2019 Mar;14(3):547-552. doi: 10.1016/j.jtho.2018.11.011. Epub 2018 Nov 23. PMID: 30476576.