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用药小妙招
病例资料
64岁女患，体重72kg，既往有高血压5年，最高150/100mmHg，口服尼福达，血压控制平稳。既往吸烟史5年，偶有咳嗽咳痰。自述无其他疾病史。患者ASA II级，心功能II级，检查化验正常，心电图正常，半个月前曾在我院做过无痛胃镜，手术麻醉过程无不适。现拟行无痛肠镜，常规术前准备肠道，常规禁食禁饮。
患者入室采用头高左侧卧位，开放静脉通路，连接好心电监护，基础血氧88%左右，心率77次/分，血压135/86mmHg，给予面罩吸氧使血氧达98%后，静脉给予舒芬太尼5ug，三分钟后给予丙泊酚130mg，患者入睡，手术开始。
当术者肠镜从肛门进入消化道之后看到肠道内有大量咖啡色液体，提示消化道内可能存在活动性出血，在肠镜进入到30cm左右时，麻醉医生观察到吸氧面罩内有患者从口腔返流出来的少量咖啡色液体，与术者在屏幕中看到的液体颜色一致，暂停手术，术者退镜。
麻醉医生用吸引器吸患者口腔内的返流物并同时将床摇平（由于手术床的限制，无法摇成头地位），去枕、提下颌并继续吸口腔返流物，吸出约5-10ml咖啡色液体，此时患者出现呛咳，血氧从95%迅速降到80%，在此期间患者仍有呛咳并间断呕吐咖啡色液体，继续吸出约有10ml液体，吸痰期间血氧最低降到56%，面罩给氧后血氧恢复至80%。
十分钟后患者清醒，仍有间断呕血，清醒面罩吸氧情况下，血氧波动在85%左右，观察30分钟后送回病房，出室血氧为88%，血压140/90mmHg，心率89次/分。
追问病史，得知该患者有胃食管反流病史1年，平素在进食后呕吐较为频发。在术前肠道准备过程中，喝泻药时曾发生过一次呕吐，吐出部分泻药，一并吐出的还有咖啡色液体。其后又自行补喝过一次泻药，在做肠镜的时候满足常规禁食水时间要求。
术后随访：
当天下午患者状态平稳，面罩吸氧下血氧99%，心率血压平稳，但仍有间断呕吐咖啡色液体，总量约100ml左右。胸部影像学检查示：左肺上叶少量炎性改变。经支气管肺泡灌洗吸出少量咖啡色残渣。一周后复查胸片，左上肺炎症明显吸收，患者良好出院。
讨论与思考
该患者术前有胃食管反流病史，在术前筛查过程中较为疏忽。该类患者在喝泻药的时候如果喝的太快，胃内压上升过快很容易诱发呕吐，且常规泻药量较大，加之患者平素进食就有呕吐现象发生，剧烈呕吐引起的胃内压波动很容易造成贲门撕裂、出血。
食管贲门粘膜撕裂症是上消化道出血的主要病因之一。多见于剧烈呕吐的患者，也可由于腹压突然增高引起，如举重、剧咳胃内压突然增高，贲门粘膜被多次冲击推向食管。由于冲击突然，贲门、食管粘膜膨胀不及，使粘膜肌层撕裂。一般伤痕长3mm～20mm，宽2mm～3mm。这种撕裂多数达粘膜下层，少数深达肌层。贲门撕裂呕血多为鲜红色，呕血量较少时可为暗红色与咖啡色。
该患者呕吐出来的和术者在消化道内看到的咖啡色液体很可能就是由于存在贲门黏膜出血导致的。在麻醉诱导给予丙泊酚之后，贲门括约肌松弛，极其容易引起返流误吸。
因此，在术前筛查患者时，若患者术前有剧烈呕吐史，或者患者存在胃食管反流、返流性食管炎的病史，或患者平素经常有烧心、反酸、恶心呕吐的病史，即便术前经过常规禁食水，也需警惕有返流误吸的风险，因为该类存在胃疾病的患者胃排空可能较正常人减慢，若有喝泻药时剧烈呕吐的患者，有贲门撕裂、出血的可能，此时患者存在的风险不亚于饱胃的患者。