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病例实践是培育诊疗思维的温床
撰文 | 辛花平
耳鸣在临床中非常常见，但内科医生往往认识不足，常常延误了治疗时机。而长时间的耳鸣往往对患者造成极大的困扰，多合并焦虑抑郁，需要临床医生及时识别耳鸣的病因并针对性治疗，下面我们来看看病例~
Case1
张某，46岁，女，教师。
主诉：左侧持续性脑鸣10年。
患者10年前无明显诱因逐渐出现左侧搏动样脑鸣，声音似“海潮声”，呈持续性，响度中等，音调中等，无双耳听力下降，每日醒来即可听到脑鸣，夜间可入睡，入睡后脑鸣消失。平素日常工作不影响，但情绪紧张、注意力集中时自觉脑鸣响度变大，引起心情烦躁不安，偶伴有头晕不适感，听音乐时可减轻脑鸣，近10年来，上述症状持续存在，但无明显加重。患者多次多地就诊，治疗效果不佳。
既往史：甲状腺功能亢进10年，长期服用甲巯咪唑片 1片 qd。否认头颈部外伤史，否认中耳炎病史，否认牙科治疗史。否认其他药物治疗史。
个人史及家族史无特殊。
查体：神志清，焦虑貌，粗侧双耳听力正常，气导大于骨导，weber试验居中，额纹及鼻唇沟对侧，四肢肌力正常，肌张力正常，四肢针刺觉对称，病理征阴性。
辅助检查：
入院后血常规、血生化常规，甲状腺功能，ANCA、ENA等血化验指标大致正常；
心电图提示正常心电图；
心脏彩超未见明显异常；
纯音听阈测定未见双侧听力下降；
声导抗未见异常；
头颅MRI+MRA+MRV未见明显异常；
颈动脉彩超未见明显异常；
HAMD焦虑量表评分：15分；
HAMD抑郁量表评分：7分。
颞骨CT如下图
最终诊断：高位颈静脉球，甲状腺功能亢进，焦虑状态
单纯的高位颈静脉球并不能引发搏动性耳鸣，只有颈静脉球窝的骨质出现缺损，尤其是颈静脉球疝入中耳才会导致耳鸣的出现。
同时，甲亢可能也是该患者耳鸣的加重因素，患者有甲亢病史10年，因心输出量增加也可加重耳鸣。追问患者，患者诉甲亢控制后耳鸣响度有所减轻。
Case2
傅某某，34岁，女，护士。
主诉：反复头晕伴耳鸣10年。
患者10年前无明显诱因反复出现头晕，多为头昏沉感，持续数小时或数天不等，偶有视物旋转，持续数秒种后好转，自觉和体位变化可能有关，间断伴有双侧耳鸣，声音似“蝉鸣”，呈阵发性，响度中等，音调中等，无双耳听力下降，休息后耳鸣可缓解，基本不影响日常生活，但在天气阴沉和焦虑时上述症状加重。患者先后服药“西比灵、敏使朗、甲钴胺片、银杏叶片”等，治疗效果不佳。
既往史：小时候有反复头痛病史，休息后好转。
家族史：父母均有反复头晕病史。
查体：神志清，精神尚可、粗侧双耳听力正常，Rinne试验阳性，weber试验居中，额纹及鼻唇沟对侧，四肢肌力正常，肌张力正常，四肢针刺觉对称，病理征阴性，甩头试验阴性，变位试验阴性。
辅助检查：
入院后血常规、血生化常规，甲状腺功能，ANCA、ENA等血化验指标大致正常；
心电图提示正常心电图；
纯音听阈测定未见双侧听力下降；
声导抗未见异常；
头颅CT未见明显异常；
HAMD焦虑量表评分：17分；
HAMD抑郁量表评分：7分。
心脏彩超及右心学造影提示
心脏彩超提示：房间隔薄；右心学造影阳性，提示卵圆孔未闭，右向左分流III级
最终诊断：前庭性偏头痛 卵圆孔未闭 右向左分流III级 焦虑状态
卵圆孔是在胚胎发育时左右心房间隔上遗留的通道。出生时，卵圆孔发生功能性闭合，1年内达到解剖上的闭合。若年龄>3岁的幼儿卵圆孔仍未闭合称为卵圆孔未闭。卵圆孔未闭是目前成人中最为常见的先天性心脏异常。
成人PFO的发生率多达15%～25%，尸检中发现25%～34%的成人存在永久的裂缝样缺损，即PFO。
右向左分流（RLS），左右心房、心室或体循环与肺循环之间潜在的异常通道，血液借此通道流通，称为右向左分流。其中，95%是由卵圆孔未闭（PFO）导致的。
大部分人群的 PFO 为“良性”，没有任何影响。
近年来，越来越多的研究显示CS与PFO关系密切，PFO可能是缺血性卒中的一个危险因素。特别是
Case3
刘某某，74岁，女，农民。
主诉：持续耳鸣4月。
患者4月前无明显诱因出现双耳耳鸣，声音似“蝉鸣”，呈持续性，响度强，音调高，伴双耳轻度听力下降，休息后无明显缓解，无法入睡，白天烦躁不安，无法正常生活。患者先后使用“敏使朗、甲钴胺片、银杏叶片”等以及高压氧治疗，治疗效果不佳。
既往史：有高血压病史20年，最高血压160/80mmHg，长期服用“氨氯地平片 1片 qd”,血压控制尚可。
否认头颈部外伤史，否认中耳炎病史，否认牙科治疗史。否认其他药物治疗史。
个人史及家族史无特殊。
查体：神志清，焦虑貌，粗侧双耳听力轻度下降，气导大于骨导，werber实验居中，额纹及鼻唇沟对侧，四肢肌力正常，肌张力正常，四肢针刺觉对称，病理征阴性。
辅助检查：入院后血常规、血生化常规，甲状腺功能等血化验指标大致正常；
心电图提示正常心电图；
纯音听阈测定提示双侧高频听力下降；
声导抗未见异常；
头颅MRI+MRA提示脑白质病变2级，脑动脉硬化。
颈动脉彩超提示动脉斑块形成。
HAMD焦虑量表评分：19分；
HAMD抑郁量表评分：11分。