碧迪医疗特约-科室病例会
第一辑北大国际 第5期
播出计划
北京大学国际医院神经外科科室病例会
3月15日-
第1期-北大国际医院神经外科的临床优势
3月22日-
第2期-路长宇：应用术中磁共振技术 哪些患者明显获益
3月29日-
第3期-李凯：神经内镜手术 如何提升疗效
4月5日-
第4期-段然：手术+介入的复合手术 哪些患者明显获益
4月26日-第5期-金蔚涛：颈内动脉闭塞的疗效已达国内先进水平（本期）
本期要点摘录：金蔚涛
1、高分辨磁共振评价体系是我们中心从2018年开始逐渐摸索和建立，有很大的应用价值，但目前只纳入200个病例，所以尚未成型。
2、和颈内动脉狭窄相比，闭塞病人数量更小，手术难度更大，而且治疗的效果可能更差。所以我们希望通过这种评价体系，能够更好的改善这类病人的治疗效果。
3、颈内动脉闭塞的手术疗效上，国内几个大中心再通成功率在70%~80%。如果严格应用我们这种评价体系，可以达到90%甚至更高。
讲座实录
讲座要点：针对症状性颈动脉慢性闭塞患者，需要进行系统性的评估以评价其获益及手术难度。高分辨磁共振管壁成像对于理解闭塞局部的血管构筑和局部病变性质较DSA或CTA等管腔成像具有更好的指导价值。
答疑/访谈
神外前沿：颈内动脉闭塞的评估进展？
金蔚涛：目前国际上没有针对高分辨管腔磁共振成型的评价体系或标准，现有基于管腔成像，也就是脑血管造影（DSA）或者CT血管成像（CTA）的标准，很大程度上会有些局限性，尤其是遇到些侧支循环不好的病人时，其评价往往不会特别的准确。
高分辨磁共振评价体系是我们中心从2018年开始逐渐摸索，自己试图建立的。目前有一些经验，也确实看到了其中相对比较大的应用价值，但限于病例的数目，还不好说是一个非常成型的系统。
神外前沿：对磁共振序列等有哪些要求？
金蔚涛：高分辨磁共振，根据各个医院磁共振设备的不同包括不同的序列，从我们目前经验来看，基于T1平扫、T1强化（DCE）、TOF三个序列就基本上够用了，T2，T2强化和SWI能够供一些信息，但综合考虑检查时长，分辨率这些因素来看，可能就不太适合所有的中心。我们想构筑的分型体系，想尽量实用、简便化，可视化，不想做的专业性太强，希望能够广泛的铺开。
就目前情况来说，3.0T核磁，0.6~0.9毫米层厚，能够完成TOF，T1平扫和T1强化这几个条件就基本够用了。大多数中心都能够实现。
另外，高分辨核磁最好还是打造影剂，如果不打造影剂，对血管壁和闭塞段腔内的成分评价，准确性和实用性就要大打折扣了。
神外前沿：这个分型会排除一些不适合手术的患者吗？
金蔚涛：我们设计分型就是为了排除一些患者。我们分两方面，一部分可能DSA看非常难做的病人，但是实际做起来后发现再通起来很容易。一部分DSA 和高分辨磁共振上看都非常难的病人，针对这部分病人，我们一方面希望能够筛出那些DSA假阳性的患者，就是DSA上看非常难做，其实大家做起来难度并不大，这是高分辨磁共振识别率很高的一部分病人。
当然，如果连高分辨磁共振看都没有机会，没有再通成功几率，往往手术效果会很差，这样也能够排除一部分病人。这部分病人可能不适合进行再通手术，如果要进行血管重建，可能更适合进行搭桥或者其他的治疗方式。
神外前沿：这个分型适合神经介入手术吗？
金蔚涛：这体系最早为复合手术所设计的，也就是颈动脉内膜剥脱术(CEA)+介入开通闭塞血管。但是在应用过程中，我们发现它其实对于介入手术也有一定的帮助，对于局部血管构筑和血管腔内成分的判断，尤其对于介入过程中手术的难点。如病变位置是否容易通过，病变位置选择单纯球囊扩张还是支架成型等方面还是有一些指导价值的，但因为我们只纳入了近200名病人，受病例数所限，目前我们这个评价体系的精确的准确性和特异性的数据还在验证中。
神外前沿：80%的再通率还有没有上升空间？
金蔚涛：颈内动脉闭塞的手术疗效上，国内做同样手术的几个大中心再通成功率基本上都稳定在70%~80%。
我们希望把术前判断的准确性再提高些，把有一部分可能不适合做手术的病人筛选出去。因为前期的病人里，不可避免的包括一些可能我们评价不好做手术的病人，但是病人意愿比较强烈，也想做尝试等等，所以再通率还有再提高的空间。如果严格应用我们这种评价体系，目前看可以达到90%甚至更高的再通率。
神外前沿：相比狭窄，闭塞的发病率和手术疗效如何？
金蔚涛：第一，闭塞病人数量小于狭窄的；第二，针对闭塞病人的治疗，目前还有比较大的争议，内科医生可能认为通过药物治疗就足够，因为血管重建治疗并不一定能再通血管，同时手术也给病人带来相应的风险和损伤。
我们所做的事情是希望通过术前评估体系的建立，能够最大限度降低手术带来不必要的损伤，精准识别能够成功再通的病人。同时把一部分我们需要进行手术治疗，或者内科治疗无效的病人能提前识别出来，针对这一批病人进行下一步手术的血管重建，能让病人获得更好的治疗效果。
和狭窄相比，闭塞病人数量更小，手术难度更大，而且治疗的效果可能更差些。所以我们希望通过这种评价体系，能够更好的改善这类病人的治疗效果。
神外前沿：不选择手术的话，可以通过代偿吗？
金蔚涛：闭塞病人包括无症状和有症状的。无症状病人，侧枝代偿往往比较好，不管是通过软膜侧支还是Willis环代偿；针对无症状病人，我们的观点是不需要进行手术，药物治疗干预就可以了。
同时我们还可以看到另一部分病人，他在药物治疗的情况下，还有评分短暂性脑缺血发作(TIA)发作或者小卒中，这就提示他的侧支循环已经不够了，这时我们需要进行更好的血管重建，增加颅内血流的灌注量，从而减少他将来缺血事件的发生。
从治疗目的上讲，我们针对更多的是后一类病人，就是症状性的颈动脉闭塞。
神外前沿：颈动脉闭塞神经外科手术的优势？
金蔚涛：目前神经外科做颈动脉闭塞比较多，当然，血管外科也有一部分医生在做，如北医三院和郑大一附院医生等。
颈动脉闭塞，包括近端闭塞和远端闭塞。近端闭塞在不累及颅内段情况下，是相对比较简单的近端CEA+远端颈动脉支架，其操作难度不特别大；往往有些病人可能累及颅内段，这时手术风险会相应大些。
相对来说，血管外科医生可能对颈动脉处理会更多，对颅内段可能相应经验少些，所以，对于相对简单的近端闭塞，血管外科老师们也在做这件事情。
课件摘要
本期专家简介
金蔚涛，北京大学国际医院神经外科主治医师，博士；硕士毕业于首都医科大学宣武医院，博士毕业于首都医科大学附属北京天坛医院；目前从事各种脑血管和脊髓血管病变的神经介入治疗，颅脑损伤、脑积水、寰枕畸形、脊髓肿瘤诊断和治疗；主持、参加课题三项，发表多篇SCI及核心期刊论著。
科室临床优势
临床优势 | 北京大学国际医院神经外科：
北京大学国际医院神经外科已经建科8年余，是北京北部地区一家年轻、有活力、有影响力和技术特色明显的科室。基于介入复合手术室、术中磁共振等先进设备，在数字神经外科、精准神经外科领域上进行了深入探索，处在国内的领先水平。目前，在复杂脑血管病的复合手术、脑血管病急救绿色通道、术中磁共振引导下肿瘤切除及活检等方面，基本达到了国内先进水平。
参考阅读：
科室见面会 | 北大国际医院神经外科的学科建设
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