在 2023 年第十八届北京协和呼吸病学峰会上，来自北京协和医院呼吸与危重症医学科的田欣伦教授为我们讲解了急性感染性呼吸衰竭抗炎药物治疗的相关问题。
一
急性感染性呼吸衰竭 & ARDS 的病因和发病机制
ARDS 的病因复杂，包括：细菌性肺炎（CAP 等），病毒性肺炎（COVID-19、流感病毒等），真菌性肺炎（PJP 等），创伤，药物等。
在病原体刺激下，人体内出现大量炎症因子释放，导致炎症因子失衡，产生组织损伤。有研究发现高炎症状态的 ARDS 患者死亡率较高，新冠病毒感染患者亦是如此。
二
抗炎药物的选择
主要包括：糖皮质激素，NSAIDS 和其他新型抗炎药。
1. 糖皮质激素，最常用的抗炎药
2016 年田欣伦教授团队完成的一项 meta 分析发现，糖皮质激素可降低重症细菌性 CAP 的病死率。然而对于不限定严重程度的细菌性 CAP，糖皮质激素并不能降低其病死率，这提示糖皮质激素在治疗重症患者中可能更多收益。
同时，许多研究表明地塞米松治疗 COVID-19 有效，尤其对于重症患者；且糖皮质激素对于各种原因的感染性 ARDS 均有保护作用。
2. 糖皮质激素治疗 ARDS/COVID-19 的疗程
目前指南推荐 5~7 天，但在临床实践中，危重症患者如果快速停药可能会出现病情反弹。一项 Meta 分析表明，使用糖皮质激素超过 7 天对 COVID-19 患者益处更大，因此对重症患者可适当延长用药时间。
3. 糖皮质激素治疗非 COVID-19 病毒性肺炎都有效吗？
研究发现，在甲流患者中，糖皮质激素会增加不良预后的风险，应谨慎使用。同时吸入型糖皮质激素可缩短患者的咳嗽时间、改善症状，但无法降低病死率。
病例：
男性患者，56 岁，农民，间断发热咳嗽 10 余月，诊断为 SLE 激素治疗 10 个月，呼吸困难 10 天。
20 余天后再次完善 CT：
因患者胸部影像学再次加重，给予 CT 引导下穿刺取病理，结果发现结核杆菌。因此需要注意，使用糖皮质激素治疗感染性呼吸衰竭应注意监测病情变化，观察治疗效果，警惕二重感染的可能性。
4. 新型抗炎药效果如何？
1）IL-6 拮抗剂：2021 年的两个研究分别发现 IL-6 拮抗剂可缩短重症 COVID-19 器官支持时间，降低病死率，且合用糖皮质激素时疗效更佳。
2）巴瑞替尼：研究表明巴瑞替尼可改善重症新冠患者的死亡率，改善部分重症患者预后，因此重症患者更容易获益。
3）托法替布：对于女性、未使用抗病毒药物、联合使用激素及发病超过 10 天的患者可能更多获益。
3）辛伐他汀：研究表明辛伐他汀治疗 ARDS 的效果可能与降低 IL-18 相关，高炎症状态 ARDS 患者接受辛伐他汀治疗可一定程度改善预后。
5. NSAIDS：广泛用于解热镇痛等症状，但对患者结局无明显影响。
家庭治疗时抗炎药的选择参考下图：
总结
目前在 ARDS 患者抗炎治疗药物方面仍存在很多未知，存在各种炎症因子及众多可能治疗的靶点，急性感染性呼吸衰竭的转录组学、蛋白质组学研究可能有助于寻找新靶点。
本文整理自田欣伦教授于 2023 年第十八届北京协和呼吸病学峰会《急性呼吸衰竭与抗炎治疗》的专题讲座
整理：金金
排版：超超
图片来源：讲者 PPT