界面新闻记者 | 陈杨
界面新闻编辑 | 谢欣
近日，社交平台上陆续有人晒出“二道杠”的新冠抗原阳性结果，再次感染新冠病毒。不过，与首次感染出现“水泥鼻”“刀片嗓”等症状不同，不少人表示虽然“二阳”仍然会出现鼻塞、咳嗽、发烧，但症状比首次感染要轻。
同时，5月5日，世卫组织（WHO）总干事谭德塞宣布，新冠疫情不再构成“国际关注的突发公共卫生事件”（PHEIC）。PHEIC即依照《国际卫生条例》所能发布的最高级别警报。更早之前，今年1月8日，中国正式对新冠病毒感染实施“乙类乙管”。
相比于新冠疫情初期，当下，新冠疫苗、抗新冠病毒小分子药物陆续上市，绝大多数人经历了新冠疫苗全程接种和首轮感染，形成了混合免疫，新冠感染似乎逐渐变成了一件稀疏平常的小事，不再牵动大众的神经。
5月11日，在一场新冠救治临床培训课程上，国家传染病医学中心主任、复旦大学附属华山医院感染科主任张文宏表示，“未来相当长的时间内，新冠病毒的流行会始终存在，但重症病例会大幅度减少。那么我们要做什么？关键是对出现重症的病人和脆弱人群，要早期进行治疗。经过新冠之后，每一个社区医院，每一个二级医院三级医院，必须把整个的感染性疾病纳入自己的常态化医疗管理。”
前述课程是上海市第六轮公共卫生体系建设三年行动计划-以应对重大疫情为重点的，上海市传染病临床诊治网络体系（IDC）建设发热门诊能力提升项目的一部分。在当下“保健康、防重症”的目标下，结合此前的新冠诊治经验，多位专家针对新冠病毒感染相关的院感防控、激素、抗生素等药物使用、高危人群及预警等诸多方面进行了授课。
门诊不能只做新冠检测
在传染病预检分诊中，发热门诊起到了重要作用。复旦大学附属中山医院感染管理科副主任高晓东在发言中指出，去发热门诊就诊最关键的是发热，即体温达到37.3℃以上。但实际上，临床上发热并不一定是由于感染引起的，包括肿瘤热等其他各种问题。
从传染病管理的角度而言，发热门诊在呼吸道传染病上最关键的功能是使得高危人群患者不要进入普通的门诊区域中。因此不能排除呼吸道传染病的患者，应该到发热门诊就诊。
高晓东认为，有必要去发热门诊就诊的情况包括体温较高，同时伴有呼吸道症状；咳嗽、咽痛等呼吸道症状首次就诊；新冠核酸或抗原异常；新冠随访病人等。
此外，2023年以来，新冠感染和流感感染的关注度此消彼长。这两种病毒感染会产生较为相似的流感样症状，且它们均有各自对应的抗病毒药物。因而精确诊断、治疗值得关注。高晓东提醒，从临床医生的角度说，要根据病人的情况考虑进行什么样的检测。“这些相关的传染病检测都要去做，不要说这段时间肯定流感比较多，我们检测流感而把新冠忘了，过段时间新冠比较多，检测新冠而把流感忘了。”高晓东说。
对于住院病人，高晓东认为不是所有患者，而是疑似新冠感染、有症状的患者才要进行核酸检测。此外，新冠疫情期间的过渡病房当下可能还是需要，但要转变功能定位。其收治的并非没有新冠核酸检测结果的患者，而是疑似新冠感染的患者。不过，高晓东提到，过渡病房中，患者单间隔离现在是有难度的。在没有单间隔离条件的情况下，要尽可能避免新冠阳性患者和免疫力低下的人群在同一个房间中。例如，新冠阳性的血透病人与其他普通血透病人分开。
激素很重要，抗生素合理用
除了抗新冠病毒小分子药，激素和抗生素一直是新冠诊疗方案中的重要部分。上海市第九人民医院感染科主任许洁提到，激素的应用实际上给临床医生带来了很多困惑。以至于在一些常规情况下，医生使用激素时都去要和病人解释为什么要用。病人甚至一些医护人员听到用激素，第一反应是有什么副作用，而不是去看可能的作用。
抗生素也是最常用的药物之一。在2022年12月开始的首轮新冠感染高峰中，阿莫西林、诺氟沙星等药物再受关注。受制于医疗资源，部分农村地区用“抗病毒+抗生素+激素+退烧药”四件套，“打包”治疗新冠发热患者。
对于激素在新冠治疗中的使用，许洁表示，无论是WHO推荐的治疗方案、国家第十版（最新版）新冠感染诊疗方案，还是四川华西、武汉协和医院基于诊治经验发布的指南，都明确提到了糖皮质激素的应用。其一是非常必要的，二是在救治重症和危重症病人上扮演了非常重要的角色。
结合多篇文献报道，许洁表示，在新冠治疗中，无进展为重型或危重型高危因素的轻症患者一般不需要使用糖皮质激素。但对于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的重型和危重型病例，应酌情短期内（不超过10日）使用。建议地塞米松5mg/日或泼尼龙40mg/日，避免长时间、大剂量使用糖皮质激素，以减少副作用。
再结合其科室的救治经验，许洁还提到，对患者的激素治疗方案还应该个性化应用。对经激素治疗后明显改善，但还有很大部分肺炎没有吸收、患者仍需要氧疗或存在活动后低氧时，建议酌情延长激素的使用时间，不要局限于10天的疗程，具体可以参考间质性肺炎的减量方案。对于经治疗改善出院的重症、危重症患者，要密切门诊随诊，及时干预，改善预后、减少不可逆性肺纤维化的发生。
此外，许洁提醒，应用激素过程中出现的不良反应，比如应激性溃疡、二重感染、血糖异常等大部分都在可控的范围内，但要引起足够重视。例如老年病人在使用激素时引起血糖异常、血压升高、精神兴奋、入眠困难等情况，需要明确是药物原因，还是缺氧，或是一些肺性脑病的反应。
不过，针对抗生素在新冠感染中的使用，多位医生、药师曾向界面新闻表示，抗生素对于新冠病毒或病毒性感染无效，并且属于处方药，有明确的用药指征，需要在医生指导下使用。此外，不少抗生素还有不良反应和副作用，滥用抗生素的危害也不小。
但新冠感染患者也存在新冠合并感染的情况。复旦大学附属华山医院感染科副主任金嘉琳分享的多篇文献显示，住院患者的新冠合并感染患病率大于才入院患者；在IUC病房的患病率高于非IUC普通病房。
金嘉琳分析，容易发生新冠合并感染的原因是，感染新冠病毒可直接引起淋巴细胞减少，而重型和危重型新冠感染患者会使用大量激素和免疫抑制剂，进一步抑制免疫功能，患者更容易感染。而感染新冠病毒后，如果有继发的细菌或真菌感染，会导致患者死亡率更高，预后更差。
因此，合理使用抗菌药物尤为重要。金嘉琳表示，新冠病毒感染系病毒性感染，疾病初期合并细菌感染的概率很低，不推荐常规使用抗菌药物。发热时长、脓痰、脓涕、血白细胞轻度升高和早期肺部影像学出现实变渗出均不作为应用抗菌药物的指征，仅在有继发呼吸道或其他部位细菌感染证据时应用抗菌药。
同时，使用抗菌药时，要重视和加强病原学检测，及早查明病原。经验性用药时根据药物特点选药，并及时降阶梯，结合患者特点选药。此外，金嘉琳提醒，经验治疗容易造成广覆盖、过度使用抗菌药物的问题。而过度使用会增加新冠阳性患者耐药菌出现和传播的风险。
关注高危人群和预警指标
对于“保健康，防重症”而言，识别新冠重症/危重症高危人群、预警指标是关键之一。结合国家第十版新冠诊疗方案和自己的救治经验，复旦大学附属中山医院感染病科主任胡必杰表示，新冠感染重型/危重型高危人群包括大于65岁，尤其是未全程接种新冠疫苗者。其中80岁以上的患者，基础疾病多，免疫功能差，需要多加关注。此外，还包括有心脑血管疾病、糖尿病、肿瘤等基础疾病以及维持性透析患者，免疫功能受损、处于移植状态的患者等。
在新冠重型的预警指标方面，胡必杰提醒，新冠感染后高烧反而说明机体抵抗力强。60岁以上的老年患者高烧比例少，80岁以上则很少有高烧的情况。但没有高烧病情往往反而更加严重，因此要当心。同时，胡必杰建议，如果家中有老人、有严重基础病等脆弱人群，可以配备指脉氧以检测血氧浓度。当氧饱和度小于95%时，及时就医。此外，淋巴细胞、D-二聚体、影像学进展等均是值得关注的重要指标。
而从宏观层面看，新冠病毒感染这类传染病的诊治离不开分级诊疗体系。张文宏表示，科学救治的关键在于社区与基层的早期诊治与分级诊疗，以及二三级医院的规范化治疗。他提到，未来将有系统性的、大数据支撑的网络体系用于三级分级诊疗，建议未来在IPC体系内可以通过“一键按钮”，逐级迅速完成转诊。