含酒精（乙醇）饮料是已知最古老的人类饮料之一，也是全世界社交场合消耗最普遍的饮料之一。肝脏是酒精代谢的主要器官，也是酒精所损伤的主要靶器官。酒精性肝病（alcoholic liver disease，ALD）是导致世界范围内进展性肝脏疾病最常见的原因之一，更和慢性乙型肝炎、丙型肝炎、非酒精性（代谢相关性）脂肪性肝病共同构成了肝脏疾病的四大主要病因。ALD主要包括酒精性脂肪肝、酒精性肝炎及酒精性肝硬化等疾病阶段，造成肝细胞功能障碍、门静脉高压症等并发症及肝细胞癌等严重后果。
一、实验室检查
实验室检查有助于发现疾病严重程度、是否合并肝内炎症和纤维化，并可动态观察药物的治疗效果和疾病的转归预后。ALD患者可有不同程度的肝功能损害，戒酒后肝功能损害指标可明显下降，通常4周内基本恢复正常，但GGT恢复较慢。由于单一指标往往缺乏灵敏度和特异性，应尽量避免依据某种单一的生物化学指标进行评价[1-4]。
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血细胞
酒精性脂肪肝时白细胞可以正常或略高，酒精性肝炎时可明显升高（但＜15x109/L）并伴随中性粒细胞升高，酒精性肝硬化时往往降低。平均红细胞容积（MCV）增大（＞100 fl）具有一定的特异性，常反映ALD的严重程度。血小板显著减少，但很少有自发性出血。
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血液生化学
（1）肝功酶学：血清AST和ALT轻度至中度升高，酒精性肝炎时AST可明显增高，ALT不增高或增高不显著，AST/ALT＞2的诊断意义更大。但AST很少超过500 U/L或者ALT＞200 U/L，一旦超过此水平常提示可能存在其他病因（如对乙酰氨基酚过量）。
GGT显著增高更具特征性，是最早、最明显而且恢复最晚的血清酶，戒酒后（一般为4周）开始迅速下降，再酗酒又上升，如与MCV增大相结合，可提高诊断酒精滥用的灵敏度。
（2）其他：血清总蛋白和白蛋白均下降，凝血酶原时间（PT）延长，且与酒精性肝炎的严重程度相关。常见肝内胆汁淤积（以直接胆红素升高为主），程度不同的重度酒精性肝炎可以出现直接和间接胆红素双相升高。总胆红素＞85.5 μmol/L（5 mg/dl）为中度酒精性肝炎，若同时PT延长4 s以上则为重度酒精性肝炎。血清免疫球蛋白IgG和IgA升高，尤其是IgA升高明显，这与病毒性肝炎肝硬化不同，后者可能IgG水平更高。
由PT、GGT和载脂蛋白A1组成的PGA指数，有助于识别酒精性肝硬化。低蛋白血症、PT延长、高胆红素血症等明显高于病毒性肝炎肝硬化。如果出现三系血细胞均减少，应高度怀疑酒精性肝硬化。
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特殊检验指标
血清乏糖基转铁蛋白（carbohydrate deficient transferrin，CDT）是一种变异的转铁蛋白，被认为是诊断ALD比较理想的指标，但灵敏度和特异性有限，其测试也受其他因素影响（如年龄、性别、BMI和其他慢性肝病），CDT与肝病的程度并不相关，目前临床CDT的检测开展得较少。
长期大量饮酒或酗酒也可以激活P450ⅡE1，进而导致糖脂代谢紊乱，主要表现为血糖、甘油三酯、胆固醇和尿酸升高，相关细胞因子（如TNF-α、TGF-β、IFN-γ等）表达异常；电解质紊乱主要表现为低钾、低镁、低磷等，酒精戒断综合征（AWS）患者可出现严重低钠血症。
二、影像学检查
目前，影像学检查常用于诊断肝病存在与否，还不能确定肝脏疾病的具体病因。酗酒患者影像学检查的主要价值是排除其他病因导致的肝脏异常，如梗阻性胆道疾病、肝脏肿瘤性疾病和浸润性疾病，评估晚期肝病及其并发症[5-7]。
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超声
超声检查是目前最常用的方法，对酒精性肝病诊断的正确率可达97%。具备以下三项中的两项者为弥漫性脂肪肝：①肝脏近场回声弥漫性增强，回声强于肾脏和脾脏；②肝脏远场回声逐渐衰减；③肝内管道结构显示不清。
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CT
由于肝脏密度减低的程度与肝细胞内脂肪沉积量呈负相关，因此可根据肝脏CT值降低的程度来估算肝细胞脂肪变的严重程度。但目前国内外没有标准的测定部位和测定范围，限制了临床应用。
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MRI
MRI在局灶性脂肪肝与肝内占位性病变鉴别时价值较大。其中位相磁共振（phase-contrast MRI）对局灶性脂肪肝的诊断最可靠。应用钆-二乙烯五胺乙酸（gadolinium-DTPA，Gd-DTPA）增强可使肝血管结构（如门静脉）、肝实质及肝肿瘤对比增强，有利于显示肿瘤与血管的关系，对超声或CT鉴别困难的病灶有帮助。1H-MRI可高度特异性地测定肝细胞内TG含量，由于1H质子波谱在MRS期间可收集到较肝活检标本更大范围的共振峰，且在肝脏TG含量＞5%时也可发现脂肪储积，用于肝脏脂肪的定量检测。
磁共振弹性成像（magnetic resonance elastography，MRE）是一种新型的无创成像方法，能直观显示和量化组织弹性，对肝纤维化也具有较高诊断价值。
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肝脏瞬时弹性成像（transient elastography，TE）
这是近年来新出现的一种肝纤维化无创检测方法，其基本原理是振动器产生机械波，测量通过肝实质的波速，评估肝脏纤维化程度，具有无创、快速、客观等优点，TE对F3及F4期肝纤维化诊断临界值更明确，但因其难以对超重和肥胖者进行检查，使肝脏病变早期的诊断准确性欠佳。
受控衰减参数（controlled attenuation parameter，CAP）同样基于TE平台，与肝脂肪变程度显著相关，作为一种无创定量评价肝脂肪变的指标，能快速给出定量的肝脏纤维化程度和脂肪变的测定结果。
三、组织病理学
肝脏组织活检在ALD的诊断中并不是必需的，但有助于确定ALD的分期和严重程度，并有助于判断肝病的病因，因为超过20%有酒精滥用史的患者常存在次要的或共存的其他肝病病因。其组织学特征主要取决于损伤的程度和范围，依据病变肝组织是否伴有炎症反应和纤维化，可分为酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化。
ALD基本病理变化为大泡性或大泡性为主伴小泡性的混合性肝细胞脂肪变性、气球样变、小叶增生、汇管区纤维化、Mallory小体、细胞核空泡变性、胆管增生及纤维化或硬化。这些在同一张切片中可能共存，然而都不能单独作为ALD的特征性改变。酒精性肝炎可能会有特异性组织学表现，包括融合结节坏死、脂肪变性、核周和细胞周围胶原沉积、气球样变、多形核白细胞浸润和Mallory小体，以及在早期即有静脉周围的炎症。
组织学特异性表现也有助于预后的判断。多形核白细胞浸润程度、胆汁淤积等提示ALD预后不良；巨大线粒体的出现可能提示为轻型酒精性肝炎，肝硬化和并发症的发生率较低，具有良好的长期生存率；静脉周围和细胞周围纤维化，预示酒精性肝炎可能会发展至肝硬化，尤其在继续饮酒或者合并HCV感染者；还可预测重度酒精性肝炎使用皮质类固醇治疗的反应。
静脉周围和窦周纤维化被认为是酒精性肝损伤发展到纤维化或者肝硬化的一个显著的独立危险因素。ALD通常为小结节肝硬化，偶尔为大、小结节混合型肝硬化。后者可能伴随一些ALD特征性（不同程度的）组织学改变：大体肝切面可见无数比较整齐的圆形或近圆形的岛屿状结节（正常肝细胞团），结节间有纤细的灰白色结缔组织间隔，有时形成超过5 mm的巨大肝硬化再生结节（regenerative nodule，RN），其中有不典型腺瘤样增生结节（dysplastic nodule，DN），后者被认为是肝细胞癌的癌前病变。
完
参考文献：
[1] Kong LZ, Chandimali N, Han YH, et al. Pathogenesis, Early Diagnosis, and Therapeutic Management of Alcoholic Liver Disease. Int J Mol Sci. 2019;20(11):2712. Published 2019 Jun 2.
[2] Eguchi A, Iwasa M. Nihon Shokakibyo Gakkai Zasshi. 2022;119(1):23-29.
[3] Kim E, Park SH. Korean J Gastroenterol. 2020;76(2):60-64.
[4] Moreno C, Mueller S, Szabo G. Non-invasive diagnosis and biomarkers in alcohol-related liver disease. J Hepatol. 2019;70(2):273-283.
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[6] Conteh L, Levin D. A Review of the Diagnosis and Treatment of Alcohol-Associated Liver Disease. JAMA. 2021;326(19):1976.
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