2018年6月9日，由中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任蔡江南教授发起的第24期卫生政策上海圆桌会议有幸邀请到浙江省金华市社会保险事业管理局副局长邵宁军，部分发言整理如下（未经本人确认）：
金华市2016年全市生产总值（GDP）3635.01亿元，市区户籍人口96.85万，市区参保人员109万，每年医疗费用26亿左右，住院份额占70%左右。目前，金华市医保定点医院，市区49家，其中三级机构5家，二级6家。2012年开始，金华市实施城镇职工与城乡居民统一的政策体系、经济体系、信息系统。
省级试点，全市推进
2016年7月1日至2017年6月30日，金华市医保开始试点一年“病组点数法”支付方式。先行试点7家医疗机构，其中三级4家，二级2家，基层1家。试点医院服务总量占市区总量超过80%。试点一年后，2017年7月1日开始，金华市本级所有49家有住院资质的医疗机构开始全面实施。2018年6月30日前，下瞎7县（市）所有143家有住院资质的医疗机构实施到位。
什么是“病组点数法”付费方式？
“病组点数法”付费即在总额预算下，主要住院医疗服务按疾病诊断相关分组（DRG）付费，长期慢性病住院服务按床日付费，复杂住院病例通过特病单议按项目付费。引入“点数法”，将病组、床日、项目等各种医疗服务的价值以点数体现，年底根据基金预算总额和医疗服务总点数确定每个点的实际价值，各医疗机构按实际总点数价值进行费用拨付清算。
具体实施过程，分为几个步骤。
一、科学编制年度医保基金预算总额，实施精控基金，包括：
1）合理确定住院医保基金支出增长率，即根据市区GDP、人头增长、CPI等因素，结合省医疗费用增长控制指标，经济利益相关方协商谈判确定。金华市2016年度试点时增长率为7.5%，2017年度为7%；
2）科学预算年度住院医保基金支出总额。增长率确定之后，根据增长率得出一个基金支出总额，上一年预算加上超支结余的情况，得出一个基数，再乘以下一年的预算增长率；
3）预算包含本地、异地住院基金，目的是制约挤出效应；
4）不分解到每个医疗机构，目的是希望在区域实现一个有序的竞争。
二、实施医保支付“病组点数法”，实现精准付费
1）按DRGs形成支付标准。先进行谈判分组。通过科学预算、5轮沟通谈判工作，形成了595个疾病分组（2017年增加至628个），入组率100%，99.9%分组CV<1，总RIV75.69%。CV代表每个分组内部的差异程度。即将相似的病例都分到一组，分到一组的病例差异越小越好，即CV值越小越好。而分在不同组的病例，差异越大越好，即RIV越大越好。通过谈判分组建立分组逻辑后，再建立金华版疾病分组器。样本包含18个月21万的住院数据，2017年增至是30个35万个数据计算。
2）采用“点数法”科学调控分配各医院的医保基金额度。有了分组以后，便可根据病组之间的费用比例关系确定点数（含自费费用在内）。其包含两个点数，基准点数和差异系数。基准点数指该组平均住院费用除以市区平均住院费用，再乘以100所得，而差异系数指医疗机构本病组平均费用除以市区本病组平均费用所得。最后，二者相乘得出医院病组点数。
点数确定以后并非不可改变，可以根据一些情况进行调整，一是区域新技术，首次应用没有历史数据，则通过协商谈判确定病组及合理的费用点数；二是医院新开展技术，而这个技术在当地其他医疗机构已经存在了，则按同级或上级医院平均点数确定。除了以上情况调整点数，还有两年至少调整一次病组及点数的调整机制。此外还有特病单议，合理补偿因病施治的高倍率费用。
费用结算则较为简单，包括计算医院服务总点数和市区服务总点数，点数价值（（决算）总费用/总点数），各医院医保年度基金实际支付额度。费用拨付则通过月度预付和年度清算两个途径。
三、建立“结余留用、超支自负”激励约束机制。医保分享结余（或分担超支）的15%，医院分享结余（或分担超支）的85%。
改革成效
通过改革，取得了以下几大成效：
1、医疗机构质控管理绩效全面提升
一方面支付方式改革助力试点医院提升了质控管理水平、病案编码人员力量、病案质量，促进了临床路径管理应用。另一方面，同比实现增收。7家试点医院同原付费制度相比共实现增效节支收益3800余万元。
2、群众就医保障获得感有效提升
包括均次住院费用降低、同病组10天内再住院比例下降等。
3、医保机构精准治理能力大幅提升
预算控制机制精准有效，基金支出增长率下降平稳可控。2016年度实现预算结余311万元，实际基金支出增长率为7.11%。
4、分级诊疗有效推进
2016年度，基层、二级医疗机构服务量增速和收入增速均快于三级医疗机构，出现合理接诊的趋势。
支付方式思考
没有最好的支付方式，一应因地制宜，二要建立机制，能够建立激励相容，激发内生动力的机制。回到DRG本身，DRG也不是万能的，其对数据的结构非常的敏感，并不是有了DRG什么都能解决，但是DRG的方法相对比较科学。