作者：Elissa整理
编者按：2018年 12 月 8 日， “第26期卫生政策上海圆桌会议”在中欧陆家嘴国际金融研究院顺利举行。复旦大学公共卫生学院经济学教授，博士生导师胡善联教授逐一分析了目前中国存在的药品可及性的障碍因素，并就这些因素提出了自己的想法。
由中欧卫生管理与政策主办的“卫生政策上海圆桌会议”历经6年，于2018年12月8日顺利举办第26期，本次会议以《病人用药，如何可及？》为题，引发热烈讨论，这也是本年度最后一期。
火爆现场复旦大学公共卫生学院经济学教授、博士生导师胡善联的演讲整理如下：
复旦大学公共卫生学院经济学教授、博士生导师胡善联教授病人用药可及性实际上有很多障碍因素。
药物可及的3层含义
之前世界卫生组织对可及性是有一般定义的，
首先，可及性是access或accessibility这一类问题。最早提及可及性的基本药物，到现在仍有很多新的问题产生，随着我们生活的提高，创新药物也有可及的问题。
第二，可利用，能获得药物。一般卫生机构调查研究基本药物，普查一次涉及上百个医疗机构的药品供应情况，处方的开具情况。目前一般社区医院有六七百种，大医院有两三千种，机构中这些基本药物占比，便是我们通常所讲的可用性。
第三，经济上可承受。治疗费用占人群收入比例是多少，经济能力上能不能承受？假如一个家庭的支出超过30%那便是灾难性的支出。
药物可及的5个“障碍”
首先，是审批速度。国内药品上市批准审批是否能赶得上？过去国内的药物审批可能要等好几年，跟国际相比较慢。
第二，药品的质量，特别是仿制药。仿制药的质量以及安全性如何？我们现在要求做一致性检验跟生物等效性检验，对质量问题是非常重视的。
第三，药品的报销、目录的制定。除了基本药物目录以外，从医疗保险的报销中还有医疗保险的报销目录。这个非常受关注，因为药物进入报销目录后，一般销量较好。
第四，药品的批量招标和价格谈判。一般仿制药应该是批量招标的，创新药和价格比较高的药品或器械，则往往通过价格谈判来决定。
最后，药品的供应保障问题，以及是否能够合理使用。这5大因素比较常见，其他可能因素还有很多。有药品本身的问题，有些可能是体制机制的问题，有的是国家的政策问题。
综上，我们希望能从以下几个方面入手：缩短上市的审批周期；加强药品的质量和一致性检验；基本药物和药品报销目录的动态调整；批量采购药品，实现30%～50%市场份额的批量招标采购；关于还款的问题，假如从医疗保险方面代表医院来还至少30%款的话，周期就可以大大缩短。
过去我们非常强调价值定价，现在创新药越来越多，所以强调药物的创新价值，制定价格又有了新的标准，要求公正的定价或公正的价格。现在很多药品进行了价格谈判，特别是抗肿瘤药。国家非常重视，三批谈判后，主要抗肿瘤药物已基本覆盖创新药。
此外，还有药品的供应问题及合理使用问题。从2013年加快审批后，完成审批的数量有了快速的推进，当然跟美国的FDA还不能比。从2015年以后，等待审批的数量急剧下降，至少说明我们解决了一些积压的问题。现在很多药物通过国内多中心和国际联合临床实验，今后上市时间应该还可以缩短。
中国人均药费的情况如何？
药价也好，药品的可承受性也好，都要体现在人均的药费情况上。
从1990年开始到2016年国家公布的数据来看，我国大概人均在1280元，这是根据卫生总费用折算的人均数量，还不到两百美元的水平。从总量来讲，我国是比较大的市场，但按照人均我们的用药水平还很低，在美国这个数字是六千到八千美元。
从国家统计数据来看，农村收入低，如今农民人均药费占其家庭收入的百分比接近10%。之前长期在6%左右，到了新世纪后不断上升，现在基本上维持在11%左右。大家想象一下，农民要花十分之一左右的收入在药品费用方面。
城市因为收入较高，所以一般在2%～3%左右，不会超过4%。从城乡区别来讲，也不是很公平。
从以往研究看，中国关于进口药品的海关税收，在国际上大概是处于第二/三位的情况。部分药物减税，特别是肿瘤药物零关税后，再加上3%左右的EAT下降，这个情况有所降低。中国原本比其他国家都高，即使现在有所降低，但仍然是比例较高的。
从结队药物的负担来讲，最近欧洲会议上管基本药物的官员举了抗肿瘤药物的例子来说明问题。从七十年代一直到2010以后，抗肿瘤药的价格呈十倍的指数增长。即使在发达国家，治疗一个疗程，也要几十万美元。
怎样平衡价值定位及公正定价是关键
2017年，世界卫生组织在荷兰召开了一个关于公正定价的大型会议。一方面要考虑到价值定价，另一方面怎么按照不同国家的收入水平给予一个公正的定价。
现在全球都存在药品价格出现极端的问题，一是创新药物价格很高，患者负担不起。另一方面仿制药或基本药物，如果价格太低，患者也会因为药品短缺而用不上。
因此，是不是能够重新考虑公正的价格？所谓的公正价格就是政府卫生系统可以负担得起，患者个人也可以承受的价格。如果定价太高，没有人购买，也就没有价值。对于创新药，重点看附加价值在哪里，这样不仅患者获得的可及性提高，对药企也有动力促使其进一步研发，进一步创新。
过去招标采购的过程中，唯低价适取导致很多药品企业受到较大的打击，现在通过政府发挥采购作用，量价合同，希望能够回到公正定价的情况。
世界卫生组织提出的公正定价不等于低价，不是意味着低的价格信息，而是可持续发展，可持续的定价。破产的定价也不行，最近4+7城市批量采购中也有一些企业在反映这样的问题。此外，还存在药物的一致性评价问题。
基本药物目录中牵涉到的品种多达4000种，基本药物目录扩容以后所带来的问题也不少。在扩容过程中需要各部门协调，有些没有列入报销的药物实际上已经在基本药物目录中呈现，它的存在到底是代表方向，还是代表它以后变成甲类目录？这都和传统观念有所区别。这个过程中也将带来销售渠道的改革。
从医保基金总体上来说，收入和支出还有一部分结余，但50%的结余是存在个人账户上。原来抗肿瘤药物大概占医保费用的12%～13%左右，抗癌药降价措施来了以后，对医保住院药费会带来影响。
总结
1、 药品的可及性受到药品供应链的多个环节影响，需要用系统论的观点来制定相应的政策；
2、 药品的定价既要注意价值定价，也要注意合理定价；
3、 只关注药品定价是不够的，还要考虑合理用药以及药品的组合，不然药品费用是不可能下降的；
4、 医疗费用的快速增长与供方的诱导需求以及技术的诱导需求是分不开的；
5、 医疗保险基金是有限的，如何开源节流、提高使用效率、合理和优先配置药品资源是重大挑战。
（本文据速记整理，内容未经本人确认）