随着医疗技术的不断进步，近年来，宫腔镜手术已经成为治疗宫腔内疾病、异常子宫出血的重要手段，在临床应用得到更多普及。
宫腔镜技术和器械的进步，提供了更多微创诊疗的方法，是医生和患者的福音。但并发症也时有发生，若处理不及时，可导致严重后果，比如子宫穿孔、大出血、感染、空气栓塞等。
文献报道宫腔镜手术并发症的发生率为 0.28%～2.7%，与其特殊手术环境、手术种类及手术者的经验密切相关。
由于宫腔镜操作时间短，通常手术时间在 1 个小时之内，给人造成一种特别简单和容易掌握的假象。如经验不足，仓促上阵，就有可能发生严重的并发症。
作为妇产科医生，我们应该熟悉宫腔镜的操作特点，多学习手术技巧，加上多练习的实战经验，达到提高操作技巧、减少宫腔镜并发症的目的，才能更好的为患者服务，也能给自己减少很多不必要的纠纷。
宫腔镜的选择
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大部分宫腔镜为硬性器械，有的细径宫腔镜（＜5 mm）也可以为半硬性或软性器械。硬性宫腔镜出现术中疼痛更严重，但光学性能更好，花费也较少，相对于软性宫腔镜更容易插入。
大多数情况下，硬性宫腔镜可以满足诊疗需求，软性宫腔镜远端可以上下偏转，尤其适合子宫形状不规则的女性，比如用于输卵管插管或松解输卵管附近的粘连。
膨宫液的选择
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宫腔镜时使用的膨宫液可以是电解质溶液，比如生理盐水，乳酸钠林格氏液，也可以是非电解质溶液，比如 1.5% 甘氨酸溶液、5% 甘露醇溶液、3% 山梨醇溶液。
使用单极电外科器械行手术操作时，需要采用绝缘液体 (如甘氨酸) 来避免热损伤。
采用双极电外科操作时可使用等渗液 (如，生理盐水或乳酸林格氏液)，以免发生绝缘液体导致的电解质和渗透压失衡风险。
诊断性操作可使用生理盐水进行。有随机研究发现，诊断性操作时使用生理盐水，患者的疼痛减少，术中视野更好操作，操作时间相应缩短。
操作时间的选择
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▲ 对于月经周期规律的未绝经女性，子宫内膜增殖期是子宫腔的最佳观察时期。因为，分泌期时增厚的子宫内膜可能和子宫内膜息肉相似，容易误诊。月经期时检查，则经血可能会干扰视野。
▲ 对于有不规则阴道出血的育龄期女性，目前没有特定要求的手术操作时间，可根据患者情况随时手术，一般来说，宫腔镜时使用的液体可以起到一定清洗组织碎片和血块的作用，可以完成手术。
▲ 绝经后女性随时可以进行宫腔镜检查。
子宫穿孔的防治
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术中加强监护：对于有子宫穿孔高危因素者，如宫腔粘连、子宫纵膈、Ⅱ型黏膜下子宫肌瘤的电切，应密切加强监护，必要时术中应用 B 超及腹腔镜监护。
熟知生理解剖:
宫壁一般厚 2～3 cm，宫角处仅 0.5 cm，故此处容易发生子宫穿孔，特别是宫角部有粘连者。
当子宫前倾或后屈时形成一定角度，或老年患者的子宫萎缩、子宫壁变薄，硬性宫腔检查镜或电切镜置入过程中容易发生子宫穿孔，可以使用宫颈钳牵拉宫颈前唇，尽量拉直子宫轴。
做好宫颈准备：对宫颈管狭窄或老年绝经后患者，术前应用米索前列醇软化宫颈。
目前关于米索前列醇的最佳剂量、给药途径和时机尚无完全统一标准，多数研究建议在宫腔镜操作前 12～24 小时，阴道内放置 200～400μg 米索前列醇，对于不能阴道内放药或者不愿意阴道内用药的患者，也可以口服给药。
两种方式均能改善宫口扩张情况，若宫口不能充分扩张，勉强置入宫腔镜，很容易致子宫穿孔。
术中操作要点：
视野不清晰不通电，电切操作时，电切环始终在视野中。
对于纵膈子宫，在切除纵膈过程中，当宫腔镜置于宫颈内口可见双侧输卵管开口时应适可而止。
手术出血的防治
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子宫肌壁血管层位于黏膜下 5～6 mm，约在子宫肌壁内 1/3，有较多血管穿行其间。
行子宫内膜电切时，切割深度为内膜下 2～3 mm，切至浅肌层，否则容易导致大出血。「U」 形电切环一般深 5 mm，可作为电切深度的标志。
黏膜下浅肌层质地较均匀，与黏膜有差别。在Ⅱ型黏膜下子宫肌瘤的切除过程中，由于电刺激，肌瘤有逐渐向宫腔突出的倾向，应防止切除过深引起大出血。对于表面有怒张血管的黏膜下肌瘤，先电凝血管止血，再电切肌瘤。
术中小动脉喷射状出血可应用电切环电凝止血，广泛创面渗血可应用滚球电极电凝止血。术后若出血量较多，除应用止血药物外，可在宫腔内放置 Foley 导管，注入 15～30 ml 水使球囊膨胀进行压迫止血，6～8 小时后取出。
空气栓塞的防治
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患者保持平卧位或头高脚低仰卧位，不可使用头低脚高仰卧位。麻醉时避免使用氧化亚氮进行麻醉 (可能会增大气泡)，并在所有导管插入子宫前先清除管腔内气体。扩张宫颈时动作应轻柔，以防局部血管撕裂空气经破裂血管进入血液循环系统。
术中维持子宫内压力低于 125-150 mmHg，减少宫腔镜移出和重新放入宫腔的次数 (这个过程可能会使空气或其他气体进入子宫)。
行肌瘤电切治疗时，会产生一定气泡聚集于子宫前壁，因此，子宫前壁电切应该在最后完成，以避免气体经创面进入血液循环系统。
感染的防治
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宫腔镜发生感染的概率不高，术前不要求预防性使用抗生素。术前常规行盆腔、阴道分泌物检查，如有炎症，一定要控制后手术。
总的来说，宫腔镜手术是安全可靠的，但我们不能因为觉得简单而掉以轻心，平时加强技术培训、术中术后做好监测、提高手术操作技巧是保障宫腔镜手术安全的关键，也应该是我自己和各位同仁的努力目标。
事在人为，特此写出，与大家共勉。
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题图来源：站酷海洛
参考文献
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5. Linda D Bradley, MD. 宫腔镜：气体性和液体性膨宫介质的管理. UpToDate 临床顾问 (Accessed on 2019-02-08).