导读
在“服务价格，如何调整？”-第38期卫生政策上海圆桌会议上，陕西省山阳县卫生健康局原副局长徐毓才，回顾了新医改以来，医疗服务价格改革的历程，介绍了《深化医疗服务价格改革试点方案》的总体安排，以及基层医疗机构带来的影响与应对策略。
他认为，基层医疗在医疗服务价格改革中，要提升价格参与能力，制定有利于医疗业务发展的医疗服务价格，提升医疗服务能力，推动资源整合共享，形成县域内整合型区域医疗卫生服务体系，让优质医疗资源下沉，推动实现体系重塑，功能归位。
以下内容根据会议现场发言整理而成。
医疗服务价格改革不仅涉及三级医院，也影响着基层（文中，基层定义为“县及县级以下”医疗机构）和民营医疗机构。因为公立医疗机构改革达到一定程度之后，民营医疗机构会深受影响。按照国家医疗服务价格改革政策，尽管民营医疗机构可以自主定价，但如果服务得不到老百姓的认可，价格也很难做到“自主”。定价太高，老百姓也不认可，医保也不愿意买单。综上，医疗服务价格改革涉及绝大多数医疗机构和几乎所有的医疗服务行为。
01 新医改以来医疗服务价格改革简要回顾
徐毓才 陕西省山阳县卫生健康局原副局长价格是市场经济制度的核心，我国医疗服务价格长期以来低于实际成本，使得高水平、高质量、高技术的医疗服务和成本差距越来越大，不能得到合理的补偿。这不利于我国医疗机构功能归位，很多大型的公立医疗机构不断扩张规模，甚至出现网上戏称的“全世界最大的乡镇卫生院”。
这种情况与价格有一定关系，所以2009年新医改方案提出要建立科学合理的医药价格形成机制。改革十多年来，其实一直在往这方面努力，但一系列改革举措并没有得到比较彻底的落实。最大的一个问题是之前的医疗服务价格改革缺乏系统性、整体性，同时，价格改革主管部门也没有足够的动力。
改革思路基本上是所谓的五提升、两下降、三不变等等，提升主要是提升医疗服务技术方面的价格，比如说诊疗费、治疗费、护理费、手术费和中医服务费，而降低的则是检查费、化验费。
站在院长的角度，这样的调整的结果是总体平衡，并没有太大变化，也就没有动力推进，改革部门也没动力，改革自然也就没有力度，而本次医疗服务价格改革不一样，提出了一系列的总体安排。
02 《深化医疗服务价格改革试点方案》总体安排
本次推进医疗服务价格改革，最重要的是要求建立医疗服务价格的分类形成机制，设有通用型和复杂型两类医疗服务价格的改革思路，包括触发机制和具体的内容，并明确了特需服务和试行期的新增项目，明确实行市场调节价和一定的试行周期（一般为1-2年）。
由此可见，《深化医疗服务价格改革试点方案》（以下简称：试点方案）与过去相比，改革政策措施是颠覆性的，反映了医疗服务价格深层次的问题，打破了原有的基本思路和方法。价格改革涉及到多方利益，改革难度较大。
这也就是为什么改了多年的医疗服务价格改革在本次再提时说“深化”，说“试点”，就是要往“深”处走，增强系统性，要有新的东西。同时考虑到难度比较大，往往牵一发而动全身，因而还提议“试点”，并明确在全国5个城市试点进行。
03 对基层的影响：体系重塑，功能归位
本次改革，医院参与是一个原则，这个很重要。我们知道，三级医院的医疗收入，多依托于复杂型的技术服务，可以引导医院往解决疑难重大疾病方向发展。因而大医院的医疗服务价格调整，会促使医院把更多注意力放在这个方向，复杂型技术服务价格很有可能会大幅度提升。
基层医疗机构则以多发病、常见病、慢性病等常规服务为主，即专注于普通性的、简单的医疗服务。职能定位很清晰，有助于大医院和基层医院的功能分类和体系重塑。
县级医院是个特殊的存在，在本次医疗服务价格改革中，有望促进县级医院一方面做好基层医疗服务，另一方面努力提高复杂性技术的占有量。最近，国家提出的“千县工程”建设，就是提高县级医院服务能力的重大机遇。“千县工程”主要任务分为两部分的内容：
◉一是提升医疗服务能力，考虑到我国的医疗体系现状，乡村及乡镇卫生院医生其实还无法胜任“守门人”的角色。所以改革中第一次将县级医疗机构认定为健康“守门人”，乡村医生定为健康“守护人”。
过去 “守门人”都是指乡村医生，把乡村医生等同于全科医生，对于病人的治疗以及是不是需要转到上级医疗机构由乡村医生决定。现在则由县级医院担任“守门人”，来决定病人的治疗与转诊。
县级医院要做好“守门人”，还需要加强能力建设、人才建设，以及依托县医院开展医疗救治五大中心建设。
◉二是推动资源整合共享，发挥县级医院的龙头作用。依托县级医院建立资源共享五大中心和高质量管理五大中心，首次将县级医院的能力建设放在很重要的位置上。
要更有效的发挥县域医疗服务中心龙头作用、枢纽作用和“守门人”作用。要着力补短板、强弱项，提高服务能力，特别是提升专科能力，实现90%以上的病人能够就近看病。
长远来讲，则应该谋划更多复杂型技术服务。“千县工程”的规划目标是至少有一千家县级医院达到三级医院的技术水平，那么技术能力就要有所提高，要增加复杂型技术服务占比。
04 三大变数：优质医疗资源是否能够下沉？
本次改革能不能实现功能归位和体系重塑，最关键是看优质医疗资源是否能够下沉。《试点方案》有三个影响因素非常关键：
◉1.价格差距大与小。《试点方案》提出，要基于服务要素成本大数据分析，结合宏观指数和服务层次等因素，制定通用型医疗服务政府指导价的统一基准，不同区域、不同层级的公立医疗机构可在一定范围内浮动实施。以往各级医疗机构同一技术项目定价差距过大，我认为，价格差距太大，将不利于优质医疗资源下沉。
以往国家制定价格差距主要是考虑要引导病人在基层就诊，初心本意是好的，但同一项技术服务，如基层服务定价太低，从成本角度考虑是长期亏损的，原因是基层医疗机构做某些检验检查项目成本往往比三级医疗机构还高。
比如试剂类，如果患者少，使用率低，那么低价与高成本的矛盾就会显露出来。再比如仪器购进之后，同样的使用年限，因为服务量比三级医院小，损耗反而更大。所以促进优质医疗资源下沉，我个人建议，不能单纯以医疗机构等级决定医疗服务，特别是通用型医疗服务，不能价格差距太大，会“入不敷出”的。
另外，我建议在制定价格差距的时候，医生的劳动价值也要考虑进来，比如同是副主任医师，在低级别医院里诊疗费也会低，劳动价值也随之降低了，显然不利于优质医疗资源去基层留在基层。
◉2.按病种付费能不能执行？在医保支付DIP改革方案当中提到试行分值浮动机制，引入医疗机构等级系数，区分不同级别医疗机构分值，并动态调整，对适合基层医疗机构诊治且基层具备诊治能力的病种，病种的分值标准在不同等级医疗机构应该保持一致。也就是说，基层医疗机构能看的病，在医保支付制度改革和DIP付费上应该执行同一个支付标准。但是，很多地方的医保部门在制定付费标准的时候，比如冠心病治疗中支架的安放，三级医疗机构的支付标准是8000元，二级医疗机构是5000元。不知道这个标准是怎么成本计算出来的？在县级医院和三级医院都能做的情况下，按政策应该执行同一个支付标准，只有这样才有利于基层，有利于病人就近治疗。
这样的问题该怎么解决？三明市的经验就是同样的疾病制定同样的医保付费标准，不分医疗机构等级。比如门诊诊疗费医保支付都是每人次28元，一级医疗机构30元，病人自费2元，二级医疗机构40元，病人自费12元，三级医疗机构每人次50元，病人自费22元，病人可以自主选择去哪个级别的医院就诊，这个思路值得借鉴。综上，如何执行按病种付费也是影响病人流向的因素之一。
◉3.县域医共体建设。目前的政策和规定是对于县域医共体，医保将年度总费用打包付给了牵头医疗机构，产生的问题是，病人到底在基层看病还是到县级医院看病。
从成本、风险、投入效益的角度看，医共体牵头的县级医院医生会不愿意到基层去看诊是一个问题，因为同样一个医生到基层看诊收费低、风险大，付出的成本高，而收益少。这种情况下，医生宁愿让更多病人集中到县级医院来就诊住院，这会导致基层医疗服务能力进一步加快萎缩。所以医疗服务价格改革必须要考虑到方方面面。
05医疗机构正确的应对策略
本次改革中医疗机构该如何应对？我建议：
1.重参与，充分利用价格参与权，提升价格参与能力，制定有利于医疗业务发展的医疗服务价格。
2.提能力，基层医疗机构应该更加专注常见病、多发病、慢性病。
3.快整合，做好“千县工程”，形成县域内整合型区域医疗卫生服务体系。
06 对基层影响的总体评价
要实现医疗服务价格改革，整体来说很有难度，因此，一方面要坚持系统观念，统筹推进公立医院补偿机制、分级诊疗、医疗控费、医保支付等相关改革，要完善激励约束机制，增强改革的系统性、整体性、协同性，形成综合效应。另一方面，还要注意政策配套和医疗机构内部改革。
我国医院管理总体管理方面面临的问题比较多，不可能一蹴而就，但从设计方案开讲，本次改革是向着正确的目标在迈进，期待改革能距离目标实现要更近一些。