原文刊载于搜狐健康，经中欧卫生管理与政策中心（卫生政策上海圆桌会议主办方）授权发布
编者按：2012年9月15日，由中欧国际工商学院主办的卫生政策上海圆桌会议召开，多位卫生政策研究专家、医药卫生供给方和政府卫生政策决策者，就家庭医生/全科医生制度进行深入地探讨和研究。以下是与会嘉宾的精彩发言。
上海市徐汇区长桥社区卫生服务中心健康管理科主任孙艳侠孙艳侠（上海市徐汇区长桥社区卫生服务中心健康管理科主任）：社区慢性病发病率高 大部分病人想在社区看病
社区人口慢性病发病率高 建立“慢性病关爱家园”
长桥社区常住人口12万左右，人口特点是老年人多，慢性病发病率高，特别是高血压、糖尿病，还有慢性病的知晓率低，因为我们的社区比较偏，动迁和贫困人口比较多。在2008年的时候，针对社区的特点，我们为了落实上级预防为主，防治结合的制度，我们做了一个慢性病关爱家园。一共是七个房间，第一个是体检室，第二个是健康讲座和咨询室，还有大厅。接下来是专家的咨询、营养、中医治胃病以及心理咨询室。旨在做六位一体的工作。当时开展的时候非常困难，因为老百姓到社区就是看病开药然后就走，你要做一些健康教育他们基本上不接受。我们推广的时候动了一些脑筋，通过我们的大力宣传，在慢性病预防的观念，防治结合的理念方面，我们把这个通过上级一些医院专家的咨询扩大影响，以及我们联合街道和社区卫生积极分子将工作逐步开展起来。到目前为止，我们的工作做了四年半，现在我们社区有6000多个高血压患者经常到我们这里来。糖尿病有2000多，我们定期有三个月做健康档案和健康咨询的到我这里来。病人到我们这里来就像回家一样，他们天气热了到这里来，开点药，量量血压，看看宣传资料，喝喝水。有的时候上午来，下午还来一次，真的觉得非常的维新。
病人是医生的”粉丝“ 所以签约速度快
我们在慢性病关爱家园，我们自己工作人员有7位，有医生、护士、防保人员、心理咨询师等等。我们连续为他们开展健康教育和健康咨询。除了健康档案之外，我们还做评估，65岁以上老人的体检，目前我们已经做了4800例的健康体检，通过这些我们再进行健康干预，包括对高危人群做健康的干预。随着慢性病关爱家园的开展，在社区也形成了良好的氛围。我们就把人群逐步的延伸到儿童和妇女。开展妇女乳腺病，常见妇女病的咨询讲座以及保健工作。还请了国妇婴的专家来做定期的咨询门诊，到目前为止，我们做了1100多例，效果良好。随着全科医生和家庭医生的工作的开展，我们中心目前签约了1900多户，相当于60%左右，也基本上达到要求。签约之前我们也讨论，以什么为标准来进行签约，一个是画片，一个是根据我们病人、医生的粉丝来签。当时我们考虑达到各自想自己的办法，我们以每个医生的粉丝来签。目前我们病人的签约速度也比较快，病人也比较配合。因为他是我们医生的粉丝，所以一些工作配合的就比较好，签约速度比较快。
健康管理如何与家庭医生结合
最近我们也做了把健康管理和家庭医生结合起来的工作。在慢性病关爱家园健康管理科成立了一个家庭医生工作室。我们有28个家庭医生，轮流的到健康管理科进行一些综合的预约门诊以及健康管理工作。因为有一些病人确实还是需要吃药和看病，我们把医疗咨询和健康管理，包括慢性病防治的工作完成。包括健康档案的建立，身高体重体能的测试，以及一些健康教育工作一起完成，提高了工作效率。
大部分病人想在社区看病 特别是首诊
家庭医生工作我们开展的也是比较积极比较快的。我从临床工作做下来，发现我们的病人确实大部分病人想在社区看，首诊在社区。因为现在二三级医院看病确实很难。家庭医生包括社区全科医生的能力还受到一定程度的质疑，事实上可能也是存在全科医生业务能力亟待提高的问题。还有人员的配备，现在家庭医生这项工作推出之后，有的社区有专职的，有的社区是从外面聘的，他可能没有医学背景，做一些文字处理工作，使我们的家庭医生有更多的精力投入到全科医生的工作。还有我们的绩效考核，因为现在我们社区是收支两条线，专家也考虑到这一块，我们有定编定岗的，因为家庭医生专职医务人员的总量是控制的。还有就是转诊，现在我们确实无法做。是不是二三级医院固定给一个社区留一两个、两三个床位的指标，让家庭医生可以为病人向大医院转诊，这样才可以抓住病人。
从我们作为全科医生的角度，我们希望家庭医生和全科医生一定要从业务上把病人抓住，提高业务能力，技术水平，这样才可以提高病人对你的信任度，才可以提高依从性，才可以进一步做到社区首诊。