原文刊载于搜狐健康，经中欧卫生管理与政策中心（卫生政策上海圆桌会议主办方）授权发布
编者按：2012年9月15日，由中欧国际工商学院主办的卫生政策上海圆桌会议召开，多位卫生政策研究专家、医药卫生供给方和政府卫生政策决策者，就家庭医生/全科医生制度进行深入地探讨和研究。以下是与会嘉宾的精彩发言。
上海市徐汇区斜土社区卫生服务中心团队长朱兰朱兰（上海市徐汇区斜土社区卫生服务中心团队长）：介绍该社区卫生服务中心家庭医生的工作
上海从2011年5月份开始在上海十个区县进行家庭医生试点。
家庭医生和全科医生有什么区别
首先是称呼方面的，全科医生更强调于专长，专业是全科医学这个二级学科，和内外科并立。而家庭医生更多强调的是职业和岗位。如果说你是全科医生，但是不在社区岗位，不从事家庭医生的工作，那么你就不是家庭医生。
构成方面，家庭医生更强调是一个好汉三个帮。一个家庭医生团队是一个家庭医生两个助理，仅仅靠他们是难以支撑千户家庭，所以他更多的是一个系统，才能把作用放大。家庭医生还是一个契约，要签约家庭服务。家庭医生的工作主要是通过全科团队的网络化管理，包括三级、二级医院和社区的互动，对签约家庭进行全方位的健康管理和疾病管理。
在我们中心，我们对工作内容进行了十个方面的总结，也是围绕家庭健康管理的十大内容。服务品质一定是四性服务，强调综合性和全面连续性的服务。有一个特点很重要，他更多关注家庭成员整体健康，和全科医生相比，更关注个体的疾病。
内部的运行机制：组织、约束、动力、管理和支持保障五个方面
我们中心在徐汇区北部。大家可以看到我们街道绝大部分人口是分布在中山南二路以北，人口分布非常的密集。这是2011年社区人口构成的内容，在整个社区居民主要的一些慢病的疾病谱中，我们看到高血压、呼吸道疾病和心血管疾病发病率都是很高的。我们中心去年开始实施家庭医生工作，发布了实施方案和六个配套文件，使工作一开始就在比较规范的轨道上运转。我们中心内部的运行机制，主要分为组织、约束、动力、管理和支持保障五个方面。比如说我们的组织形式，我们中心是号召所有的比较优秀的全科医生都下到社区担当家庭医生，原则上从事社区工作三年以上，而且家庭医生主治医生以上的。我们的动力机制，包括绩效考核和竞争激励机制。因为在社区做家庭医生相对在中心病房和门诊要辛苦很多，怎么吸引更优秀的全科医生到社区，我们出台了一系列的政策，管理方面我们中心不同部门对应家庭医生团队有不同的包括医疗、护理、行政、管理等各个方面的保证。另外一个是我们的支持保障系统，还有后续的保障和宣传的保障。我们每一个家庭医生都配备了一台笔记本电脑和手机，专门负责为签约家庭服务。我们的午餐是中心统一配送的，中心让我们很多医生也没有了后顾之忧。包括很多的培训、保障，不管是社区培训还是出国培训我们都是有限考虑家庭医生的。
我们的支撑系统，首先是我们团队互助支持，第二是中心专科对我们的技术支持，第三是中心搭台和附近的二级三级医院的支持，还有社会的支持平台。我们的动力机制，包括我们的培养机制、激励机制，现在我们中心在评先进也好，评优也好，包括职称的聘任等等，如果说你从事家庭医生工作会优先考虑聘任。
三大阶段的工作概况
从去年6月1日开始实施家庭医生到现在，基本上我可以概括为三大阶段的工作。我们家庭医生团队像我们中心一共有4个家庭医生团队。每个团队都会有3-5个家庭医生的工作小组。这个工作小组每一个小组都由一名家庭医生以及公共卫生医生或者是护士担当助理构成。现在我们基本上是1：1匹配。他组成一个工作小组，负责你所在社区签约800-1000户家庭的健康管理。我们的管理更多是通过协调和考核。首先我们为每一个家庭医生配备统一的工作包，公开我们的介绍，包括我们的热线以及邮箱和监督电话，我们十大项的服务项目也对社区居民进行全方位的公开。
第一阶段的工作是深入社区，进行进一步的宣传沟通，提高我们的签约率。刚刚开始在社区宣传的时候，很多居民都不了解，那个时候大家都不知道什么是家庭医生，是不是私人医生，是上门医生吗？现在说不收费以后会不会收费。现在说没有影响，会不会签约之后，你就会限制我到二三级医院自由就诊。我们充分利用社区各个方面的资源，进行了一个宣传和沟通，提高我们的签约率。签约最开始的时候，七八月份我们正式启动这个工作，当时天气非常热，整个团队工作非常的辛苦。因为社区很多居民，我们工作的时候他们不一定在家里，因为有很多的上班族和中年人，我们实施了5+2工作制，包括工作日和周末，甚至是下班之后进行沟通，效果应该说还是比较好的。我们从签约工作开始三个月之内，整个中心四个站定签约了9000户居民，签约率达到了常住户的50%。这是我们当时在居委、社区、站点内进行沟通签约的场面。
第二阶段的工作，我们一开始是对健康基本信息的核实更新。因为我们更多的健康档案是几年前做的，几年下来之后，很多的感抗档案，里面很多的人口学信息、疾病信息、健康信息有非常大的变化。首先我们签约之后，家庭医生和助理会对签约的居民进行全方位的整理和核对。当时复旦的一个教授到我们这里来看过，他说这个健康档案是一切工作的基础，而且这个工作也花费了我们非常多的时间。但是在这个工作当中，我们学到了很多东西，也取得了很好的效果。通过沟通可以和周边居民拉近距离，了解情况。健康档案进行核实更新之后，我们进行分层分类处理。这是我自己签约的居民的基本情况，我们结合这些情况进行整理，这样的话可以做到心里有数。这是我签约的江南居委的具体情况。包括编号、家庭住址、家庭人数、公共卫生情况。通过这些你可以对你签约居民做到心里有数。知道到底多少人需要我管理，多少人有事情他会来找你，等等这些都是我们做家庭医生的基础。
第三阶段工作是服务内涵的工作。我们对居民基本情况理顺之后对健康风险进行评估，进行分层分类管理。包括我们开辟了家庭医生工作室，探索了绩效考核体系。这是我们团队在今年二三月份做的工作。从去年到现在，我们一直在和家庭医生在沟通，我们有一些工作的便签，包括我们的工作时间、工作电话等等，我们会送到每一户人家手中。去年我们为全街道一万余户居民发放了贺年卡，很多居民会给我们发短消息对我们表示感谢。我觉得每一个中心的方式都不同，这些都是和签约家庭沟通的方式。这是我们家庭医生工作室场景，很多居民来都说，这不像诊室，就像家的感觉一样。 每一个居民来到工作室会跟我们的家庭医生有更多的沟通时间，他的问题我们会尽量的为他们解决。这是我们的健康教育室，都是围绕家庭医生做的。这是我们平时在社区进行咨询和义诊的场面。
从去年到开展工作到现在一年多的时间，为了避免刚刚开始的时候轰轰烈烈，大规模的签约、沟通，到后来变得无影无踪。我们想了很多的办法，很难碰到的这部分居民，我们会在周末和休息的时间采取各种方式和他们进行沟通。
初步成效：签约医疗服务的覆盖率提升
这是我们的一些初步的成效。社区居民健康知识知晓率较之前提高了31%，社区居民对家庭医生服务的满意度明显增加，达到了96%，慢性病的控制率是说我们进行规范化管理的病人的控制率，相对以往也有很大的增加。到目前为止，我们的签约率接近60%，这是签约医疗服务的覆盖率，跟我们签约的居民在我们这里就诊的达到61%。
接下来是我们的绩效考核体系，我们叫5+2+1，5是指中心相关部门对家庭医生每月一次的考核。2是指一年良次的五率考核包括家庭医生签约率、签约家庭服务覆盖率、慢性病管理率、预约门诊服务率、社区居民满意率。1则是指一年一次的量表的考核。
现存问题：运行机制有待于进一步健全
从存在的问题来讲，首先是我们的运行机制有待于进一步健全。第二是家庭医生制度服务定位进一步明确。第三是高水平人才队伍很难引进，包括引进之后如何留住，这都是需要我们进一步探讨的问题。还有我们的信息化水平还要进一步的提高，包括医联网的建立，健康档案如何真正的活化起来，这是非常重要的。我们的目标是两年内签约率达到80%，重点人群覆盖率进一步提升。我们的远期目标是探索建立社区首诊、双向转诊，按服务人口预付卫生经费等制度。最终实现人人享有初级卫生保健服务的目标。
目前我所在的团队有5名家庭医生，有五位助理，刚刚配到位。我们医生和助理1：1，真正把所在辖区千户家庭，每个医生承担800-1000户。这样的话，签约的居民的状况就不会混淆。我们要真正的实现谁签约，谁服务，谁负责。我们进行的服务模式的转变是对我们最大的考验，我们还在进一步探索。