老年人群艰难梭菌感染风险高，来看治疗选择
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艰难梭菌感染（CDI）是一类重要的医院获得性感染，由于与衰老相关的内在因素（如免疫力下降和肠道微生物群改变），老年人群面临初始CDI和复发性感染的风险增加。CDI可导致患者住院时间延长、死亡率增加以及医疗费用增加，给老年人群的生活质量带来严重影响，需引起临床重视。
一般治疗
CDI患者的一般治疗方法包括补充液体和电解质，避免使用肠道蠕动抑制剂，并在可能的情况下减少不必要的抗生素以及停止使用刺激性抗生素。对于衰弱的老年患者，有必要考虑潜在的并发症，如脱水、跌倒等。
药物治疗
对于初始发作的轻-中度CDI患者，建议口服甲硝唑 500 mg，3 次/d，持续10-14 d。但甲硝唑与CDI的副作用有关，治疗失败率显著增加。美国感染病学会（IDSA）指南建议在资源充足的情况下使用非达霉素 200 mg，2 次/d，持续10 d。对于非重症CDI患者，可考虑应用万古霉素125 mg 4 次/d，持续10 d；或甲硝唑 500 mg，3 次/d，持续10-14 d，但不推荐用于老年患者。老年患者CDI 复发风险相对较高，如条件允许，使用非达霉素的潜在获益较大。美国胃肠病学会（ACG）指南指出，甲硝唑可考虑用于低风险患者（如合并症最少的年轻门诊患者），并特别引用证据表明，甲硝唑在老年患者中的疗效可能较差。
CDI复发（rCDI）是一个普遍性问题，约有1/4的甲硝唑或口服万古霉素初治患者在1-3个月内复发。对于首次CDI 复发患者，推荐使用非达霉素 200 mg，2 次/d，持续10 d 或非达索霉素延长脉冲方案（200 mg，2 次/d，持续5 d，然后每隔1天一次，连用20 d）。ACG指南推荐非达霉素或万古霉素的逐渐减量和脉冲方案；延长脉冲方案只有在应用每日2次的非达霉素治疗5天后症状有所改善时才应用。替代方案包括万古霉素逐渐减量或脉冲方案。如首次应用甲硝唑治疗者，可给予万古霉素125 mg，4次/d，连用10 d 。
对于第二次或多次复发的患者，可采取粪菌移植（FMT）或非达霉素 200 mg，2次/d，持续10 d；或非达霉素200 mg，2次/d，持续5 d，随后每隔1天1次，连用20 d或万古霉素减量和脉冲方案。ACG指南推荐FMT用于2次或后续复发；IDSA指南建议至少2次复发患者在考虑FMT之前进行抗生素治疗。
Bezlotoxumab是一种针对艰难梭菌毒素B的单克隆抗体，被批准与抗生素治疗联合用于预防高危成人复发性CDI。2021年IDSA指南建议对于至少具有1个复发危险因素的CDI患者(过去6个月内复发性CDI发作，年龄≥65岁，免疫功能受损，重症CDI)，尤其对于有多种复发危险因素的患者，在抗生素治疗中添加bezlotoxumab。
如果患者出现低血压或休克、肠梗阻或中毒性巨结肠，属于暴发性CDI。这类患者的死亡率较高，可能需要手术干预。对于暴发性CDI，建议联合使用口服甲硝唑（500 mg，4 次/d）和静脉万古霉素（125 mg/8 h）。如患者出现完全性肠梗阻，可考虑万古霉素直肠给药。其他措施还包括外科会诊以及FMT（适用抗生素难治性暴发性CDI，尤其是不适合外科手术的患者）。
参考资料：
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