成人心肺复苏后护理指南（2021年）

摘要

欧洲复苏理事会（ERC）和欧洲重症监护医学协会（ESICM）合作，根据2020年《关于心肺复苏科学的国际共识与治疗建议》，为成人制定这些复苏后护理指南。所涵盖的主题包括心脏骤停后综合征、心脏骤停原因诊断、氧气和通气控制、冠状动脉输液、血液动力学监测和管理、癫痫发作控制、温度控制、一般重症监护管理、预后、长期结果、康复和器官捐献。

关键词：心脏骤停、后复苏护理、预测、指南

介绍和范围

2015年，欧洲复苏理事会（ERC）和欧洲重症监护医学协会（ESICM）合作制定了首份复苏后联合护理指南，该指南在《复苏与重症监护医学》上共同发表。这些复苏后护理指南在 2020 年进行了广泛更新，并纳入了自 2015 年以来发布的科学。所涵盖的主题包括心脏骤停后综合症、氧气和通气控制、血液动力学靶点、冠状动脉输液、有针对性的温度管理、控制癫痫发作、预后、康复和长期结果（图1）。

主要变化摘要

立即复苏后护理：

•      复苏后治疗在持续的 ROSC（自主循环恢复）之后立即开始，无论位置如何（图1）。

•      对于院外心脏骤停，请考虑送往心脏骤停中心。诊断心脏骤停的原因。

•      如果有临床（如血液动力学不稳定）或心电图证据的心肌缺血，首先进行冠状动脉造影术。如果冠状动脉造影不能识别致病病变，则接着进行CT脑造影和/或CT肺血管造影。

•      住院时，在冠状动脉造影(见冠状动脉再灌注)之前或之后，可以通过进行脑部和胸部CT扫描来早期识别呼吸系统或神经系统疾病。

•      如果停搏前有提示神经或呼吸原因的体征或症状(例如:头痛、癫痫或神经功能障碍、呼吸短促或已知呼吸系统疾病患者记录的低氧血症)，进行脑部CT和/或肺部血管CT造影。

一

气道和呼吸

自主循环恢复后的气道管理

•      自主循环恢复(ROSC)后应继续进行气道和通气支持。

•      有过短暂心脏骤停、大脑功能立即恢复正常和呼吸正常的患者可能不需要气管插管，但如果他们的动脉血氧饱和度低于94%，则应通过面罩给氧。

•      对于ROSC后仍处于昏迷状态的患者，或者有镇静和机械通气的其他临床适应症的患者，如果在心肺复苏术中没有进行气管插管，则应进行气管插管。

•      气管插管应由经验丰富、成功率高的操作者进行。

•      气管导管的正确放置必须通过波形二氧化碳描记仪来确认。

•      在缺乏经验丰富的气管插管人员的情况下，插入声门上气道(SGA)或使用基本的技术维护气道是合理的，直到有熟练的插管器。

氧气控制

•      ROSC后，使用100%(或最大可用)吸氧，直到可以可靠地测量动脉氧饱和度或动脉血氧分压。

•      ROSC后，一旦可以可靠地测量动脉血氧饱和度或获得动脉血气值，滴定吸入氧，使动脉氧饱和度达到94-98%或动脉血氧分压(PaO2)达到10 - 13 kPa或75 - 100 mmHg（图2）。

•      避免ROSC后的低氧血症(PaO2

•      避免ROSC后的高氧血症。

通气控制

•      获得动脉血气，并在机械通气的患者中使用呼末CO2监测。

•      对于ROSC后需要机械通气的患者，调整通气以使其达到正常的动脉二氧化碳分压(PaCO2)，即4.5- 6.0 kPa或35-45 mmHg。

•      在接受靶向温度管理(TTM)治疗的患者中，经常监测PaCO2，因为低碳酸血症可能发生。

•      在TTM和低温期间，始终采用温度或非温度校正方法测量血气值。

•      采用肺保护性通气策略，使潮气量为6 - 8ml/kg理想体重。

二

冠状动脉循环

再灌注

•      在怀疑心源性心脏骤停、心电图ST段抬高后的ROSC成年患者应进行紧急心导管实验室评估(如有需要，应立即进行PCI)。

•      对于发生院外心脏骤停(OHCA)而心电图上没有ST段抬高的ROSC患者，如果估计有高概率发生急性冠状动脉闭塞(例如，血流动力学和/或电不稳定的患者)，应考虑紧急心导管实验室评估。

血液动力学监测与管理

•      所有患者都应通过动脉导管连续监测血压，对血流动力学不稳定的患者监测心排血量是合理的。

•      尽早(尽快)对所有患者进行超声心动图检查，以发现任何潜在的心脏病理，并量化心肌功能障碍的程度。

•      避免低血压(

0.5 mL/kg*h和正常或减少乳酸（图2）。

•      在33°C的TTM过程中，如果血压、乳酸、ScvO2或SvO2足够，可以不治疗心动过缓。如果没有，考虑提高目标温度，但不高于36°C。

•      根据个别患者需要血管内容量、血管收缩或肌力收缩，用液体、去甲肾上腺素和/或多巴酚丁胺维持灌注。

•      心搏停止后不要常规使用类固醇。

•      避免低钾血症，这与室性心律失常有关。

•      如果液体复苏、肌力收缩和血管活性药物治疗不足，可以考虑使用机械循环支持(如主动脉内球囊泵、左心室辅助装置或动静脉体外膜氧合)来治疗因左心室衰竭引起的持续性心源性休克。对于血液动力学不稳定的急性冠脉综合征(ACS)和复发性室性心动过速(VT)或心室颤动(VF)的患者，尽管有最佳的治疗方案，也应考虑使用左心室辅助装置或动静脉外体腔膜氧合。

三

运动功能（优化神经功能恢复）

控制癫痫发作

•      我们建议使用脑电图（EEG）诊断临床惊厥患者的电痉挛，并监测治疗效果。

•      为了治疗心脏骤停后的癫痫发作，我们建议除镇静药物外，将左乙拉西坦或丙戊酸钠作为一线抗癫痫药物。

•      我们建议在心脏骤停后的患者中不使用常规的癫痫发作预防。

温度控制

•      对于OHCA或院内心脏骤停(任何初始心律)后仍无反应的成人，我们建议有针对性的温度管理(TTM)。

•      将目标温度保持在 32 至 36 °C 之间的恒定值，持续至少 24 小时。

•      对于仍处于昏迷状态的患者，ROSC后至少72小时内避免发热(> 37.7°C)。

•      不要使用院前静脉注射的冷液来降低体温。一般重症监护管理 – 使用短效镇静剂和阿片类药物。

•      在TTM患者中避免常规使用神经肌肉阻断药物，但在TTM期间出现严重寒战的情况下可以考虑使用。

•      对心脏骤停患者常规提供应激性溃疡预防。

•      预防深静脉血栓形成。

•      如果需要，使用胰岛素输注将血糖定位为7.8-10 mmol/L（140- 180 mg/dL），避免低血糖（

•      在TTM期间开始低速率的肠内喂养(营养喂养)，如果需要，在复温后增加。如果以36°C的TTM作为目标温度，则在 TTM 期间肠内喂养速率可能会提前提高。

•      我们不建议常规使用预防性抗生素。

四

常规预测

一般准则

•      我们不建议对心脏骤停复苏后昏迷的患者使用预防性抗生素，神经预后应通过临床检查、电生理学、生物标志物和影像学进行，既要告知患者的亲属，也要帮助临床医生，根据患者实现有意义的神经恢复的机会进行针对性的治疗（图3）。

•      没有一个单一的预测器是100%准确的。因此，我们推荐一种多模态神经预测策略。

•      当预测较差的神经学结果时，需要高特异性和准确性，以避免错误的悲观预测。

•      临床神经学检查对预后至关重要。为了避免错误的悲观预测，临床医生应该避免镇静剂和其他药物可能混淆测试结果的潜在混淆。

•      当患者接受TTM治疗时，提倡每日临床检查，但最终预后评估应在复温后进行。

•      临床医生必须意识到自我导致预言偏差的风险，当预测不良结果的指数测试结果用于治疗决定时发生，特别是关于生命维持疗法。

•      神经预后指数测试的目的是评估缺氧缺血性脑损伤的严重程度。神经预后是在讨论个人康复潜力时要考虑的几个方面之一。

多模式预测

•      以准确的临床检查开始预后评估，仅在排除了主要的混杂因素(如残留的镇静、低体温)后才进行（图4）

•      在无混杂因素的情况下，如果存在以下两种或两种以上的预测因素，ROSC≥72小时内M≤3的昏迷患者很可能出现不良结局：没有瞳孔角膜反射在≥72 h,双边缺席N20 SSEP波≥24 h,高度恶性脑电图> 24 h,特异性神经元烯醇酶(NSE)> 60µg/L 48 h和/或72 h,状态肌阵挛≤72 h,或弥漫性脑CT / MRI和广泛的缺氧损伤。这些迹象大多可在ROSC 72 h前记录;然而，他们的结果将仅在临床预后评估时进行评估。

临床检查

•      临床检查容易受到镇静剂、阿片类药物或肌肉松弛剂的干扰。应始终考虑并排除残留镇静可能造成的混淆。

•      对于ROSC术后72小时或更晚仍处于昏迷状态的患者，以下试验可能预示着较差的神经系统预后。

•      在 ROSC 之后 72 小时或更晚时仍然昏迷的患者中，以下测试可能会预测不良的神经结果：

–     双侧标准瞳孔光反射的缺失

–     定量瞳孔测量

–     双侧角膜反射的缺失

–     96小时内出现肌阵挛，特是72小时内出现状态性肌阵挛

我们还建议在出现肌阵挛性抽搐时记录脑电图，以便检测任何相关的癫痫样活动或识别脑电图体征，如背景反应或连续性，提示有神经恢复的潜力。

神经生理学

•      在心搏停止后失去意识的患者中执行EEG（脑电图）。

•      高度恶性的EEG模式包括具有或不具有周期性放电和突发抑制的抑制背景。我们建议在TTM结束后和镇静后使用这些EEG模式作为预后不良的指标。

•      在ROSC后的前72小时脑电图上出现明确的癫痫发作是预后不良的一个指标。

•      EEG上缺乏背景反应是心脏骤停后预后预后不佳的指标。

•      双侧体感诱发皮质n20电位缺失是心脏骤停后预后不良的一个指标。

•      在临床检查和其他检查的背景下，经常考虑EEG和体感诱发电位(SSEP)的结果。施行SSEP时，一定要考虑使用神经肌肉阻断药物。

生物标志物

• 使用一系列的NSE测量结合其他方法来预测心脏骤停后的结果。24 - 48小时或72小时升高值，合并48 - 72小时高值提示预后不良。

影像学

•     在有相关研究经验的中心，结合其他预测因子，使用脑成像研究来预测心脏骤停后不良的神经系统预后。

•      全身性脑水肿存在，表现为大脑CT上的灰质/白质比例明显减少，或脑MRI上的广泛弥散限制，预测心脏骤停后不良的神经预后。

•      经常考虑影像学结果结合其他方法来预测神经系统预后。

五

停止维持生命的治疗

•      单独讨论生命维持疗法(WLST)的退出和神经恢复预后评估;WLST的决定应考虑脑损伤以外的其他方面，如年龄、共同发病率、全身器官功能和患者的选择。

分配足够的时间进行沟通，心脏骤停后的长期预后

团队内部的治疗水平决定和•与亲属一起对身体和非亲属进行功能评估。出院前早期发现身体缺陷的康复需要，并在有需要时提供康复服务。（图5）。

•      为所有心脏骤停幸存者组织出院后3个月内的随访，包括以下情况：

1.   筛查认知问题。

2.   筛查情绪问题和疲劳。

3.   为幸存者和家属提供信息和支持。

六

器官捐赠

•      所有有关器官捐献的决定都必须遵守当地的法律和伦理要求。

•      器官捐献应考虑那些达到ROSC和符合神经学死亡标准的人（图6）。

•      在不符合神经学死亡标准的昏迷通气患者中，如果决定开始临终治疗并停止生命支持，则应考虑在发生循环停止时进行器官捐献。

七

心脏骤停中心

•      成年非外伤性OHCA患者应根据当地规程考虑转移到心脏骤停中心。

来源：欧洲复苏理事会和欧洲重症监护医学协会指南2021年：复苏后护理