CKD患者应该如何选择降压治疗方案？

众所周知，降压治疗是慢性肾脏病（CKD）治疗的基石。降压治疗根据收缩压（SBP）目标的不同，分为常规降压（SBP＜140mmHg）和强化降压（SBP＜120mmHg）。既往研究显示，在接受强化降压的患者中，约15%~20%出现了估算肾小球滤过率（eGFR）的快速下降。此外，偶有发现常规降压的CKD患者也可发生eGFR快速下降。eGFR快速下降可导致患者出现不可逆的肾脏损伤，使患者进展至终末期肾病，需持续肾脏替代治疗。因此，有必要探讨最适宜CKD患者的降压治疗方案以及何时应该停止降压治疗。

2023年6月1日，AJKD发布了一项来自美国的研究。该研究对临床实践具有重要指导意义，其重要结论如下：

重要结论

①对于CKD患者而言，无论采用强化降压还是常规降压，都有可能导致eGFR快速下降，但常规降压的风险相对较低；

②若eGFR未发生快速下降，即下降率＞15%，则与常规降压组相比，强化降压组患者需肾脏替代治疗和发生死亡的风险较低；

③降压治疗的前4个月应密切观察患者的eGFR和SBP变化，患者eGFR下降率＞15%时，应考虑个体化治疗。

研究设计

Methods

这是一项回顾性观察研究，数据来源于4项研究，分别为MDRD、AASK、SPRINT和ACCORD。研究的纳入标准为CKD患者（eGFR＜60ml/min/1.73㎡[CKD-EPI 2021公式]），接受降压治疗。根据患者eGFR的下降速率，将患者分为四分类变量。根据既往研究的结果，本研究对eGFR快速下降的定义为在4个月内eGFR下降率＞15%。本研究总计随访22~72个月。

研究终点为肾脏替代治疗，即接受透析或肾移植，但ACCORD研究除外。在ACCORD研究中，研究终点为血清肌酐＞3.3mg/dL、肾衰或肾脏替代治疗组成的复合结局。

研究数据均通过多变量Cox模型进行验证，以明确降压治疗与eGFR快速下降和研究终点之间的关系。

研究结果

Results

总计入组4473例CKD患者。eGFR下降速率≤15%的患者有3829例，其中常规降压组1979例，强化降压组1850例；eGFR下降速率＞15%的患者有644例，其中常规降压组244例，强化降压组400例（表1）。总计351例患者到达研究终点，304例患者死亡。

表1 患者的基线数据

备注：BMI：身体质量指数；UACR：尿白蛋白肌酐比；MAP：平均动脉压；SBP收缩压。

总体而言，不论是常规或强化降压组，出现eGFR快速下降的患者，其基线SBP较高（表1）。总计14%的患者出现eGFR快速下降，其中常规降压组为11.0%，强化降压组则为17.8%。多变量Cox分析显示，eGFR快速下降患者的危险因素包括：强化降压（与常规相比，OR = 1.36；95% CI，1.02~1.81）、糖尿病病史（与没有糖尿病病史的患者相比，OR = 1.36；95% CI,1.02~1.81）、基线SBP较高（SBP每升高10mmHg，OR = 1.12；95% CI，1.07~1.17）、UACR较高（UACR每翻倍，OR =1.22；95% CI，1.17~1.26），而其他因素，如年龄、性别、种族、BMI等，则无统计学意义（表2）。

表2 多变量Cox分析结果

在未校正模型中，强化降压组中，eGFR下降率≤15%患者的研究终点（图1）和死亡（图2）发生风险较低，甚至低于常规降压组。然而，当eGFR下降率＞15%时，不论是强化降压组还是常规降压组，患者发生研究终点事件和死亡的风险都显著升高。

图1 研究终点事件发生风险

备注：对数秩检验的P值＜0.001

图2 死亡发生风险

备注：对数秩检验的P值＜0.001

在校正模型中，与常规降压组eGFR下降≤15%的患者相比，强化降压组eGFR下降≤15%患者的研究终点发生风险较低相关（0.75；95% CI，0.57~0.98）。相较之下，不论是常规降压还是强化降压组，eGFR下降率≥15%患者发生研究终点事件和死亡的风险较高（表3）。

表3 校正模型的对比结果

备注：校正模型校正了年龄、性别、种族、糖尿病史、吸烟、心血管病史、基线BMI、eGFR等因素。

讨  论

Discussion

强化降压或降压治疗可能导致eGFR快速下降的机制与肾脏灌注相关。肾脏灌注依赖于肾素血管紧张素系统的自身调节，而CKD患者，特别是晚期CKD患者，其肾素血管紧张素系统受损，出现相关障碍。此时，接受强化降压可能导致低灌注和间质纤维化，进而加速CKD的进展。另有专家指出，接受强化降压患者的基础疾病负担较大，健康状况劣于常规降压患者，因此其肾功能恶化的风险较高。

该研究还发现，在降压治疗的前4个月，患者的eGFR与SBP变化和糖尿病是预测eGFR快速下降的重要因素。在降压治疗的前4个月，SBP变化较大，eGFR下降较多患者发生eGFR快速下降的风险较高。另一方面，糖尿病患者大多合并动脉粥样硬化疾病，因此对降压治疗的耐受较差。

总的来说，该研究揭示了SBP较高、eGFR较低、UACR较高、糖尿病的CKD患者在接受降压治疗时可能更易发生eGFR快速下降。在临床实践中，降压治疗的前4个月应密切观察患者的eGFR和SBP变化，患者eGFR下降率＞15%时，应考虑个体化治疗。同时，或许对于糖尿病患者合并动脉粥样硬化疾病的患者，需要更加谨慎地进行降压治疗。

参考文献：

1.KuE, McCulloch CE, Copeland TP, et al. Acute Declines in Estimated GFR in BloodPressure Target Trials and Risk of Adverse Outcomes. Am J Kidney Dis. 2023 Jun1:S0272-6386(23)00653-4.