乳酸升高至 12.9 mmol/L 如何抢救？就看这三步！
最近呼吸重症监护室收治了一例患者：
92 岁老爷爷，既往有脑梗病史，已卧床 2 年余，2 年前能正常交流，随着时间推移，出现不认人，不能正常沟通交流，进食水呛咳。
近 1 周家属发现患者不愿进食，意识状态变差，精神萎靡，入院当日出现意识不清，由 120 抢救行气管插管机械通气后收入重症监护室.
查体：神志不清，呼吸机辅助通气下，心率 113 次/分，血压：83/47 mmHg, 末梢血氧饱和度 93%，急查血气分析：PH 7.11，PO2 65 mmHg，PCO2 49 mmHg，碳酸氢根 15.6 mmol/L，血乳酸达到惊人的 12.9 mmol/L。如此高的血乳酸，死亡率非常高，需立即处理。
那么什么原因导致患者乳酸明显升高？该如何处理？
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乳酸的概念及生成代谢机制
乳酸 (lactate) 是糖无氧酵解的代谢产物，糖酵解是细胞广泛存在的代谢途径，机体所有组织均能糖酵解产生乳酸，特别是在耗能较多的组织细胞如神经细胞、脑、骨骼肌细胞和血红细胞内更加活跃。其能反映机体组织氧供及代谢状态。
人体正常情况下每天只大约产生 15~20 mmol/Kg 乳酸，能被肝脏，肾脏清除。肝脏通过合成糖原和乳酸经丙酮酸途径进入线粒体氧化供能，在乳酸清除中占有重要的地位，不仅清除量大，占 50%~70%，且速度快。肾脏在乳酸增高时清除乳酸能力不断增加，其机制是既通过丙酮酸途径进入线粒体氧化供能，及进行糖异生，又通过肾小管分泌随尿液排出。
机体正常进行有氧代谢，葡萄糖会转化为丙酮酸，丙酮酸进入三羧酸循环，产生 ATP 供能。一旦组织血流灌注不足、乏氧等导致供氧不足，则糖发生无氧酵解增加，丙酮酸大量转化为乳酸，导致乳酸异常升高。
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高乳酸血症的类型
根据乳酸的光学同分异构体类型，高乳酸血症可分为 L-乳酸和 D-乳酸高乳酸血症，临床绝大多数为 L-乳酸增高。若非特别指明，高乳酸血症均指 L-乳酸增高。
根据是否由组织缺氧引起，将 L-乳酸高乳酸血症分为两类—— A 型和 B 型。A 型指由组织缺氧引起的高乳酸血症，B 型指无组织缺氧的高乳酸血症。临床以 A 型最常见，B 型相对较少。
A 型高乳酸血症的常见病因包括：
1. 各种原因导致的休克，如脓毒性休克、心源性休克等；
2. 局部灌注不足：如胃坏死和其他原因的内脏缺血、大动脉血栓栓塞等；
3. 其他原因导致的组织缺氧：如严重低氧血症、严重贫血、一氧化碳中毒、糖酵解增加（剧烈运动、颤抖）、癫痫发作等。
B 型高乳酸血症的常见病因包括：
1. 某些后天获得性疾病，如糖尿病酮症酸中毒、肿瘤（白血病、淋巴瘤、嗜铬细胞瘤等）、获得性免疫缺陷病（艾滋病）、严重肝病、肾衰、脓毒症、硫胺素缺乏等；
2. 药物和中毒，如对乙酰氨基酚、β-受体激动剂、氰化物、胰岛素、硝普钠、核苷酸逆转录酶抑制剂（如齐多夫定、恩替卡韦）、双胍类药物（如苯乙双胍、二甲双胍）、异丙酚、水杨酸盐、有毒醇类（如甲醇、乙醇、乙二醇、丙二醇）等；
3. 遗传性代谢疾病（inborn errors of metabolism，IEM），如丙酮酸氧化障碍、氧化磷酸化障碍、糖原代谢及糖异生障碍等。
D-乳酸高乳酸血症更少见，主要原因是消化道内大量碳水化合物类食物积聚、细菌过度繁殖，D-乳酸生成增多并经肠道吸收入血，而人体缺乏 D-乳酸代谢所必需的 D-LDH，使其在体内堆积导致高乳酸血症，多见于短肠综合征。
糖尿病酮症酸中毒可由于血糖严重升高导致细胞过量摄取葡萄糖，激活糖代谢的甲基乙二醛途径，使 D-乳酸生成增多。摄入过多的丙二醇也是 D-乳酸增高的原因之一。
了解乳酸升高的各种原因后，我们来分析一下这个病例。该患者来诊时意识不清，血压明显下降，心率增快，符合休克表现？完善头部，胸部，腹部 CT，明确有无脑出血，有无感染灶，结果提示：患者双肺多发斑片影，以双肺下叶背段为著伴下叶实变，双侧胸腔积液。
常规化验：白细胞 16.2 × 10^9, 中性粒细胞分数 90%，CRP 182 mg/L，降钙素原 10.5 ng/mL, 血肌酐 119 μmmol/L，尿素氮：13.5 mmol/L，可明确诊断为重症吸入性肺炎导致的脓毒症，并出现脓毒症休克。患者此时出现了呼吸衰竭，氧合指数仅有 92，在休克及严重乏氧的双重打击下，导致了血乳酸明显升高。那么，乳酸升高对人体有何危害呢？
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高乳酸血症对人体的危害
正常情况下，乳酸生成的速率大约为 0.8 mmol/kg/h。动脉血乳酸水平约为 0.620 mmol/L，静脉血乳酸水平约为 0.997 mmol/L，二者呈正相关。乳酸的正常水平
4 mmol /L可以定义为乳酸水平升高。当乳酸 > 4 mmol/L 时，通常伴有 PH 值 ＜ 7.3 ，则可诊断为乳酸酸中毒。
2016 年，《脓毒症和脓毒症休克国际共识》（sepsis-3）中脓毒症休克标准：在充分液体复苏下，需要血管升压药维持平均动脉压大于等于 65 mmHg，血清乳酸大于 2 mmol/L [2]。
严重的高乳酸血症可降低心肌收缩力、心输出量、血压及组织灌注，还会降低心血管对儿茶酚胺的反应。
血乳酸水平与危重症的病死率相关。一项多中心研究分析了 7115 例重症监护室的患者的血乳酸水平，发现入院时血乳酸 ≤２ｍmol/Ｌ 的患者病死率约为 20%；随着乳酸水平的升高病死率明显升高，乳酸水平 ＞８ ｍｍol/Ｌ 时病死率大于 90%[3] 。
也有研究表明，Lac 升高是脓毒症相关性急性肾损伤发生及死亡的独立危险因素，当 Lac ≥ 2.75 mmol/L 时，脓毒症患者发生 AKI 的风险增加 2.772 倍；当 Lac ≥ 5.95 mmol/L 时，脓毒症相关性 AKI 患者院内死亡风险增加 2.511 倍 [4]。
「早期乳酸清除率」可反映乳酸的动态变化，是评价脓毒症患者病情的严重程度、组织氧合及预后的重要指标。有研究显示, 乳酸水平在 48 h 内能恢复正常的患者预后情况较好，但在 48 h 后乳酸水平仍然较高的患者预后情况较差。因此得早期积极处理。
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乳酸升高的处理方案
高乳酸血症应先分析原因，需要考虑以下四个方面：1. 组织低灌注或者乏氧引起了糖酵解；2. 应激状态引起了儿茶酚胺诱导的糖酵解；3. 肝功能异常导致乳酸清除障碍；4. 线粒体异常导致丙酮酸代谢障碍。
组织低灌注是引起的高乳酸血症的最常见原因，可通过改善循环来纠正。本例患者考虑为脓毒性休克及重度乏氧导致的严重高乳酸血症，需立即抢救：
一、针对脓毒性休克 [6]
1. 初始液体复苏：初始 3 h 内给予 30 mL/kg 晶体液，然后评估下一步液体量，初始目标为平均动脉压（MAP）达 65 mmHg。液体选择建议使用平衡盐溶液，而非生理盐水，同时建议接受大量晶体液复苏的患者使用白蛋白。目前不建议使用人工胶体进行复苏。
有学者提出：在感染性休克的早期液体入量应该是正平衡，但 4 天后应适量减少，否则会增加病死率 [5]。临床观察到对于心源性休克的患者，大量补液易损伤左心收缩功能，导致肺水肿。因此，补液应结合具体情况，个体化控制液体入量。
2. 血管活性药物：对成人脓毒症休克患者，建议首选去甲肾上腺素作为升压药物，在无法获得去甲肾上腺素的情况下，可以使用肾上腺素或多巴胺作为替代品。对应用去甲肾上腺素（去甲肾上腺素剂量在 0.25~0.5 μg/kg/min 范围内）后 MAP 水平仍不达标的成人脓毒症休克患者，建议联合使用血管加压素。
3. 正性肌力药：对成人脓毒症休克伴心功能不全的患者，在容量和动脉血压足够的情况下，灌注仍持续不足，建议在去甲肾上腺素的基础上加用多巴酚丁胺或单独使用肾上腺素。
4. 抗感染：立即抗感染治疗，尽量在识别后 1 小时内应用。完善血细菌培养、痰细菌培养以获得病原学依据。
二、针对呼吸衰竭严重乏氧，应立即气管插管行机械通气：
1. 氧合目标：尽量保证氧合，无需采取保守的氧合策略。
2. 对于脓毒症所致 ARDS 的成人患者：建议采取小潮气量通气策略（6 mL/kg），建议使用 30 cmH₂O 的平台压上限目标，建议使用较高的 PEEP。建议使用传统的肺复张策略，而非 PEEP 递增滴定策略。对脓毒症所致中重度 ARDS 成人患者，建议每天俯卧位通气超过 12 h。
3. 对脓毒症所致呼吸衰竭（无 ARDS）的成人患者：同样建议使用小潮气量通气。
4. 体外膜氧合建议：对脓毒症所致严重 ARDS 成人患者，常规机械通气失败时，建议在有条件且经验丰富的医学中心进行 VV-ECMO 治疗。
三、辅助治疗：
1. 对成人脓毒症休克且需要持续使用升压药的患者，建议静脉应用糖皮质激素。成人脓毒症休克患者常规使用的激素是静脉注射氢化可的松，剂量为 200 mg/d，每 6 小时静脉注射 50 mg 或连续输注。建议在去甲肾上腺素或肾上腺素剂量 ≥ 0.25 mg/kg/min 至少 4 小时之后应用。
2. 对成人脓毒症休克低灌注引起的乳酸酸中毒，不建议常规使用碳酸氢钠，但如果出现严重代谢性酸中毒（pH ≤ 7.2）以及急性肾功能不全，建议静点碳酸氢钠，剂量 150 mL 左右，如果 pH ≤ 7.1，剂量 250 mL 左右。
3. 肾脏替代治疗: 建议对成人脓毒症/脓毒症休克发生急性肾损伤（AKI），需要进行肾脏替代治疗的患者，建议使用连续性或者间歇性肾脏替代治疗。
本例患者，经积极的补液扩容、抗感染、呼吸机维持氧合，适当补充碳酸氢钠，鼻饲营养支持及器官功能保护，患者乳酸逐渐下降，48 h 乳酸降至 2.2 mmol/L， 氧合逐渐改善，休克纠正，最终化险为夷。
总结
血乳酸的变化是由其产生与代谢平衡决定的，并非出现高乳酸血症就代表组织缺氧，应将其视为细胞代谢异常的预警。休克患者乳酸水平升高，与器官功能障碍和死亡率增加相关。对成人脓毒症/脓毒症休克患者，建议在乳酸水平升高的情况下，以降低乳酸水平为目标导向实施液体复苏，应考虑乳酸水平是否能解释临床状态，以及有无其他原因导致乳酸升高，同时不应依赖单一指标评估临床预后。
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题图：站酷海洛
参考文献
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