医疗机构如何看待和应对医保控费

原文刊载于搜狐健康，经中欧卫生管理与政策中心（卫生政策上海圆桌会议主办方）授权发布

　编者按：2014年12月6日，由中欧国际工商学院主办的第十届卫生政策上海圆桌会议召开，本次会议是卫生政策上海圆桌会的第十期会议，会议主题是"医保控费，如何实现"，多位卫生政策研究专家、医药卫生供给方和政府卫生政策决策者，就该主题进行深入地探讨和研究。以下是与会嘉宾的精彩发言。

　　杭州卫生局谢局长他们说了，我觉得个人是很欣赏杭州的做法：上面盖住帽子压住你不允许长，但是允许你伸冤，总体压住2/3，让你释放1/3，总体上杭州的做法是比较好。我问的问题是谁要求他去控费？控费是希望基金越多越好还是越少越好，我如果是杭州市民，有钱了，我希望你给我用的药是最贵的越好。我们现在是缺少一个道理对控费目的是什么，和控制多少，控制下来是比较合理的机制。换一个从企业的角度，既然有结余医保费是不是可以少一点，从药厂角度来说，你节约这么多不要把我们招标招这么低，给我们留一点活路，医保控费它实际上涉及到美国国会代表各个方面，各个利益格局博弈的时候，控费的发起人是谁？这个问题大家要想一下。社会主义为了什么？控费为了什么？医保本质目的是缓解疾病经济负担，本质是让大家看病不那么难，不那么贵，我觉得这是破的第一个题。第二个题目是医疗机构如何看待和应对？就是老鼠与猫，老鼠怎么看猫以及对付猫。

　　老鼠是谁？刚才讲的老鼠是公立医院，在中国原来是政府主导，如果是医疗机构是政府引导，中国公立医院一家独家，社会扮演这一块不大，社会扮演盈利机构也不成气候，非营利性机构这个还是有一点问题，从产权制度设计上，非营利性是方正投的，这是挂了一个牌子，中国非营利性医院看一下从制度设计上大概嫣然天使是真正非营利性，其他都是成立的时候工商局登记的公司名字是非营利性，第三类是中国私立医疗机构里面真正的发起银行不够多，第一个医疗机构我觉得不单单是公立医院还要看起来的。为什么？现在是公立医院对谢局长来说，控的太厉害了，国外的逻辑是拿公立医疗机构评私立，我们是拿私立评公立。更多私立医疗机构杭州很开放，我们还没有形成每年根据这个病种大家把这个降下来，这个利润越来越薄，我们其实从破题来说这一块没有成长。第二控费一个是服务体系一个是保障体系，保障体系里面我们现在大概也不能简单说社会保险，还是先说大的国家财政保障制度，社会保障这一块，个人支付，目前大概个人是40，上海是25左右，其他地方30左右，社会保障是40左右，国家财政有一些地方20，有的地方接近30，这是总的来源，社会保障这块里面商业医保其实我们也没有讨论到，太微不足道了，整个商业医保除了财产权与人生权，真正的健康权公司，一年真正的PICC，加上平安加上阳光，加在一起也没有多少，我们3万亿医疗费用1%都不到，但是这一块东西能不能成长起来？将来也是一个问题。

　　我们现在讨论的就是拿社会保险对我们上面工商银行，我们其实是讨论这一块，实际上应该打开一点讨论更大一点，否则讨论控费面太小了。第二我们现在整个支付体系相对一个病人从120急救开始，送进医院急诊，然后送什么科，然后往康复医院，护理院，养老院，到居家照顾，我们的体系是不支持这个连贯的服务体系，所以导致情况，宁可是在接诊间，也不会随便去康复医院跟护理院，后面的都过不去，最节约是在家里，我们都是待在急诊间，这其实是浪费我们的治疗，最后都是死在急诊间。这是破题角度讲这个问题，刚才讲到老鼠跟猫其实心态很复杂，猫给老鼠粮食，而且是稳定的筹资来源，他买你70%左右，甚至70%里面把病人自己支付的那一部分放进去可能到90%左右这个买家又爱又恨，占他70%到90%的购买力，PICC他是筹资中国人保健康一年是200亿，撒到全国人民身上一人20块钱，所以公立医院不会在乎他的，我相信有一天可能会在乎，前提是来源是税收政策，国家希望买健康险，企业能不能以企业所得税，个人以个人所得税，如果这两个打开健康险就大了，这是关系到基本价值观，这么打开补贴的是富人，国家是希望把富人钱收过来变成财政给穷人。我觉得这里面从目前来看未来3年我个人感觉商业健康险还是不会变大，中国商业健康险里面上海比较好是MSH。老鼠跟猫世界各国都一样，不管总额预算还是付出，1998年我做的课题是总量控制与三级医院的发展，最有效的控费方法还是上面盖一个帽子，主要的用药方式当然后面的机制没有这个东西不行，这个帽子盖住了，你怎么上？各种办法是道高一尺魔高一丈，对付医院这种多基因的这样的肿瘤，一种办法是肯定不行，肯定是联合化疗，今天总结出来最有效盖住一个帽子，让你有一点肿瘤可以长长，下面还有一个中公网控制你，这两招还是最有效的办法去做这个控费的事情。

　　这是过去做的课题，医院开始不太聪明了，最不聪明的时候是以物代药，开了药领回去的是卫生巾，这个在中西部地区还是在发生。总量快破了休克，12月份冲击总量，随着电脑水平越来越高，大家水平越来越高，管理预算的人刚刚好，原来是到年底才管总量，现在是改写程度每一个月，每一个人每一个处方来管。一个投资下面两个事业部可以吗？医院是属于保险公司或者是医保局的时候，关键问题不在于一个部门还是两个部门，这不是关键问题。回到基本的问题，我们整个医改还是顶层设计上刚才开了很多玩笑，我们希望我们的支付体系设计与服务体系设计，是希望更多的健康，还是希望更多的疾病？这其实是我们最基本的出发点，我们从什么地方来？到什么地方去？为了什么？高血压为例，我们希望提高高血压的检出率，控制率，降低并发症发生率，还是希望越来越高血压病人脑子爆掉，把他送到急诊，皮剥光了就不管了，我们整个服务体系应该叫健康服务体系，整个保险是应该叫健康保障体系，如果我们这些最基本的东西都从顶层设计上定精准了，我们一定是越转越疯狂越转越浪费的体制机制，刚才讲到医生如果不反应价值，就是医生不会做健康管理的事情，如果我是医保局长，我可能不一定叫医生管，我可能会让护士训练成健康管理师这是更便宜一些。我们在顶层设计上需要做进一步思考的问题，谢谢大家。