人卫书摘
神外前沿
（四） 经颞叶皮质入路基底节区脑出血清除术
颞叶的重要功能区包括位于颞横回的初级听皮质和听觉联合皮质和位于颞上回、颞中回后部、缘上回以及角回的 Wernicke’s 听觉性语言中枢。经颞叶皮质入路基底节区脑出血清除术应重点保护上述区域，所以一般是经颞上回前部，或颞中 / 下回前部皮质造瘘进入。
具体手术入路有以下两种：①经颞上回前部（极平面前部）- 岛叶短回 - 基底节区脑出血清除术；②经颞中 / 下回前部 - 基底节区脑出血清除术。
第一种入路的手术路径最短，皮质造瘘免去了分离外侧裂的技术难度，在一定程度上可缩短手术时间，但在优势半球侧可能会损伤 Wernicke’s 区，故在非优势半球侧可以选择。
第二种手术入路从颞中 / 下回前部皮质进入，沿岛叶下方和侧脑室颞角上方之间的间隙进入基底节区，内镜下操作可克服其手术路径较长且有一定操作角度的问题，优势是能够避开颞上回和岛叶皮质，但该入路容易损伤颞干，故临床中较少采用（图 3-2-17）。
1. 体表解剖定位
（1）骨性标记
1）翼点、前鳞状点和额颧点：具体定位方法详见本章第二节。
2）颧弓上缘及其中点：颧弓由颧骨的颞突和颞骨的颧突共同构成，平颧弓上缘相当于大脑半球颞叶前端的下缘。
3）下中央沟点（inferior Rolandic point，IRP）：中央沟（或其延长线）与外侧裂的交点，前侧裂点后方2~3cm 处，耳前压迹向上约 4cm 处。它位于 Heschl’s 回前方。
（2）体表投影
1）外侧裂，中央沟及中央前沟：具体定位方法详见本章第二节。
2）颧弓上缘延长线：颞叶底部水平，其与外侧裂共同确定颞叶范围和等距颞线。
3）颞中回：颞中回的中心位于等距颞线的水平。
2. 切口与骨窗
一般仍是取跨外侧裂体表投影的弧形切口，颞侧可占 2/3 或更多。在颅骨表面显露翼点，成形骨窗直径约 4~5cm，前方的蝶骨嵴可适当磨除，骨窗后界应在 IRP 前方。
3. 皮质
本入路为颞叶前部皮质造瘘，主要与记忆和情感有关，参与语言、听觉和视觉的信息处理有关。由于岛叶下缘水平位于颞上沟的深部，故经颞上回前部皮质造瘘进入必然经过岛叶前部皮质。术中多可在直视下辨别侧裂和颞上沟，二者间即为颞上回。
颞中回和颞下回的变异较颞上回更大，为避开深部的侧脑室颞角和海马等结构，经颞中回、颞下回皮质造瘘位置应适当偏下方，尽量在等距颞线以下，而且需要调整内镜置入角度，使其适当偏向头侧，建议在导航引导下置入内镜。
4. 神经血管
经颞上回前部皮质入路，需要注意保护颞盖部下方岛池内的大脑中动脉 M3 段和岛叶皮质表面的 M2 段，以及大脑中深静脉属支。
（1）动脉：M2 的下干发出的 4 支动脉，颞中动脉、颞后动脉、颞枕动脉和角回动脉。M1 段分叉处发出的颞极动脉和颞前动脉。
（2）静脉：颞叶外侧凸面由颞叶静脉前、中、后降支引流，汇入 Labbé 静脉。
5. 白质纤维束
本手术入路涉及的脑白质纤维主要包括以下纤维束。
（1）投射纤维
1）听辐射：内侧膝状体发出，经内囊后份上行，止于颞横回的听皮质。
2）辐射冠的颞桥束。
3）视放射：视束向后走行至外侧膝状体（丘脑下外侧面），离开后分为三束视放射纤维。前束位置较深呈襻状向前绕经颞角的上方然后转向后方，形成 Meyer 环，损伤 Meyer 环会出现对侧上象限盲；中束向外穿行于颞角的上方；第三束经房部的外侧向后到达距状沟。
（2）连合纤维：本入路涉及的联合纤维较少，仅为深部的胼胝体毯部纤维（覆于颞角及房部的顶壁及外侧壁，走行于视放射纤维和颞角之间）和前连合后束纤维。
（3）联络纤维（图 3-2-18）：可能损伤到的联络纤维如下。
1）中纵束（middle longitudinal fasciculus，MdlF）：自颞上回行至角回。
2）下纵束（inferior longitudinal fasciculus，ILF）：位于颞叶最外侧，起自颞上、中、下回都有，大部分终于枕叶，少数终于顶叶。
3）下额枕束和钩束：详见本节第一、二部分。
4）弓状束（arcuate fasciculus，AF）：呈 C 字形环绕外侧裂后端，连接额颞顶叶。其自额下回、额中回中部行至颞叶，位于角回及缘上回深部，内侧为下纵束，下额枕束，投射纤维等，外侧为弓状纤维。
【总结】
经颞叶皮质入路基底节区脑出血清除术是显微外科手术较常采用的一种入路。手术应主要保护位于颞上回、颞中回后部的 Wernicke’s 感觉性语言中枢和颞横回的听觉中枢，所以一般是经颞上回前部，或颞中、下回前部皮质造瘘进入。其优势是手术路径短，皮质造瘘免去了分离外侧裂的技术难度，一定程度上缩短了手术时间，但在优势半球可能会损伤 Wernicke’s 区，还容易损伤视放射和颞干。可根据血肿具体位置和术者的技术经验在非优势半球患者中谨慎选择。
版权说明
本文摘录自人民卫生出版社新书《神经内镜手术治疗高血压性脑出血》，神外前沿发表此文已经获得人民卫生出版社的授权。本文大标题及小标题为神外前沿编辑所加，未征得原作者同意；购买本书请扫描上图中的二维码。