要点速读
系统性红斑狼疮（SLE）的达标治疗包括4个连续步骤：建立个体化目标、采取措施达到目标、监测目标是否达成、优化治疗策略。
狼疮性肾炎（LN）的治疗目标：诱导期尽早实现完全肾脏缓解，早期激素减量，维持期减少复发，最小化药物不良反应，保护肾功能，改善长期生存预后。
SLE的治疗目标为Doris缓解/低疾病活动度，LN的治疗目标为肾脏完全缓解（CRR）。
徐健教授
撰稿｜昆明医科大学第一附属医院 徐健
SLE作为一种长期、慢性或反复性发作的疾病，即使经过常规治疗，依旧存在疾病复发和引发器官损伤的风险。中国SLE患者发生LN的比例较高，40%～60%的患者在起病初期可出现肾脏病变，近1/3的患者会在20年内进展为终末期肾病。
目前，治疗SLE和LN的常规方案是糖皮质激素与免疫抑制剂，不良反应较多。即使使用低剂量激素也会带来骨质疏松、感染等不良反应。同样，免疫抑制剂也会带来广泛的不良反应，长期高剂量使用还会增加心血管事件风险，严重影响疾病预后，LN患者中发生感染导致死亡的比例高达50%。
依据LN患者管理现状，我国指南提出，“诱导期尽早实现完全肾脏缓解，早期激素减量，维持期减少复发，最小化药物不良反应，保护肾功能，改善长期生存预后”的治疗目标。
思考1：诱导期如何尽快控制急性炎症损伤，力求完全缓解？
诱导期治疗目的是尽快控制肾脏急性炎症损伤，并达到完全缓解。常规治疗仅有1/4的患者达到52周CRR，仅8%～30%的患者能达到完全肾脏应答。在联合生物制剂治疗后，CRR可提升至40%。值得注意的是，仅达到蛋白尿缓解并不意味着肾脏组织学的缓解，仍有1/3完全缓解的LN患者在蛋白尿改善后，肾脏损伤持续加重。生物制剂如贝利尤单抗具有更高的完全临床缓解可能，复发率更低。
思考2：治疗LN时，如何评估肾脏应答？
临床常用24 h尿蛋白、估算肾小球滤过率来评估肾脏的应答率，两者互补完善。24 h尿蛋白存在一定的局限性：（1）收集受时间、地点、温度的影响较大；（2）定量误差高达15%～30%；（3）收集24 h尿液步骤较繁琐；（4）24 h尿量随摄水量的多少而改变，较大波动；（5）尿蛋白因运动量的大小而改变。近年来，临床上提出既能定量分析尿蛋白水平，又方便患者操作的检验方法：尿白蛋白肌酐比和尿蛋白肌酐比，校正了由于尿液浓度变化引起的误差，留一次性尿即可。
思考3：如何在达到治疗目标的同时，平衡药物的疗效和安全性？
感染是SLE患者死亡的首位病因，在SLE整个治疗期间，应及时评估可能的感染风险，通过多种途径识别、预防和控制感染。新型SLE治疗模式提出，降低激素冲击剂量，并在后续12～24周快速减量至5～7.5 mg/d。在降低激素用量的同时，尽早加用免疫抑制剂，同时可联合生物制剂，协同降低激素用量。
思考4：如何制定LN患者个体化治疗目标？
2014年，由多个国家、多个领域专家组成的国际工作组首次提出系统性红斑狼疮的“达标治疗”概念。达标治疗包括4个连续步骤，分别是建立个体化目标、采取措施达到目标、监测目标是否达成、优化治疗策略。SLE的治疗目标为Doris缓解/低疾病活动度，LN的治疗目标为CRR。当LN患者达到CRR后，应全面兼顾SLE的治疗目标，关注肾脏情况和肾外症状的改善，达到临床缓解或低疾病活动度，并长期维持，从而降低器官累积损伤的风险。
思考5：如何长期管理LN患者，并改善预后？
SLE作为慢性自身免疫性疾病，需要长期管理。即使达到完全缓解，LN患者仍面临复发风险。维持治疗时间＜3年是肾脏病复发、死亡的独立危险因素。各治疗指南均建议，LN维持治疗的时间应当至少持续3年。临床医生更关注重要器官/脏器的受累情况，患者更关注生活质量的改善。因此，应在维持治疗的同时，关注患者对生活质量的需求，实行更科学的长期管理方案。