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指南解读
撰文 | 杨欣
糖皮质激素具有抗炎、抗过敏、抗休克、免疫抑制等药理作用，被广泛用于呼吸科等多学科疾病的治疗。糖皮质激素是国家医疗所需的基本药物，但在基层医疗机构存在不合理使用糖皮质激素的情况，甚至导致药源性糖尿病、骨质疏松等药品不良事件。
为进一步规范糖皮质激素的临床应用，中华医学会内分泌学分会更新并修订了《糖皮质激素类药物临床应用指导原则2023版》，内容如下。
一
糖皮质激素的临床应用
糖皮质激素类药物种类繁多，按照药物作用时间的差异，可分为短效、中效、长效；如表1所示。
表1 糖皮质激素类药物的药效对比
由于不同疾病的治疗差异，糖皮质激素的给药剂量分为：
小剂量：＜0.5mg/（kg*d）泼尼松
中剂量：0.5-1 mg/（kg*d）泼尼松
大剂量：＞1mg/（kg*d）泼尼松
冲击剂量：7.5-30mg/（kg*d）甲泼尼龙
长疗程维持剂量：2.5-15mg/d泼尼松
其用药方案包括：冲击治疗，短程、中程、长程治疗以及替代治疗（见表2）。
表2 糖皮质激素的用药方案
二
糖皮质激素在特殊人群的应用
特殊人群通常包括儿童、老年人、孕妇及哺乳期妇女，由于这类群体特有的生理状态，糖皮质激素在特殊人群的吸收、分布、代谢、排泄有别于其他用药人群。为此，临床应严格把控特殊人群使用糖皮质激素的指征。
对于儿童，需根据其病情、年龄、体重确定糖皮质激素的最佳治疗方案。孕妇应使用最低有效剂量的糖皮质激素以控制原发疾病；接受中等以上剂量糖皮质激素（如泼尼松＞20mg/d）的哺乳期妇女应避免哺乳。
三
糖皮质激素的全身不良反应
糖皮质激素是一把双刃剑，在发挥药物治疗作用的同时，亦有众多的药品不良反应。
1.皮肤和外貌：皮肤紫纹、轻度多毛症、水牛背、满月脸。
2.眼：眼球突出、中心性浆液性脉络膜视网膜病变。
3.心血管系统：液体潴留、高血压及早发的动脉粥样硬化性疾病。
4.消化系统：诱发胃、十二指肠溃疡，消化道出血或穿孔。
5.血液系统：血常规中白细胞及中性粒细胞增加，易被误认为细菌感染。
6.骨骼和肌肉：骨质疏松、自发性骨折；近端肌无力和肌萎缩。
7.内分泌和代谢：糖耐量受损或糖尿病、皮下脂肪分解增加、皮肤变薄。
8.神经精神系统：睡眠紊乱、谵妄、情绪不稳。
9.免疫系统：抑制人体免疫功能，增加感染风险。
四
糖皮质激素在急诊疾病的应用
糖皮质激素用于以下5大类危急重症：
1.急性或爆发性感染，如肺炎、脑膜炎、心肌炎；
2.自身免疫性疾病的急性发作，如系统性红斑狼疮、特发性血小板减少性紫癜；
3.过敏性疾病的重症或急性发作期，如过敏性休克；
4.内分泌急症，如肾上腺危象、甲状腺危象等；
5.急性创伤性疾病，如急性脊髓损伤、脂肪栓塞综合征。
糖皮质激素在内分泌疾病的应用
慢性肾上腺皮质功能减退症，推荐15-25mg/d氢化可的松或醋酸可得松（20-35mg/d），分2-3次口服给药；最高剂量应在早晨给予，第2次服药应在午餐后2h或午餐和下午分3次给药。
肾上腺皮质危象，成人静脉给予100mg氢化可的松注射液，儿童按50mg/m2给药，并进行适当的液体复苏；或者予以氢化可的松注射液200mg（儿童按50-100mg/m2给药），24h持续静脉给药或分次给予氢化可的松注射液（成人50mg q6h、儿童12.5-25mg/m2 q6h）。
先天性肾上腺皮质增生症，成人首选地塞米松（1.5-2.25mg qd），新生儿可选用氢化可的松（0.5mg/kg*d，分3-4次给药）。
甲状腺危象，每6-8h静滴氢化可的松50-100mg，或静滴地塞米松（2mg q6h-q8h）；患者病情缓解后逐渐减量后停药。
甲状腺眼病，中重度患者：静脉注射甲泼尼龙（前6周，0.5g/周；随后0.25g/周*6周），总疗程12周。重症患者：予以静滴甲泼尼龙0.5-1g，隔日1次，连用3次。
五
2023版指南更新点
相比2012版《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》，2023版指南有3个更新点。
更新点1
糖皮质激素使用者免疫接种
可以接种活病毒疫苗的人群：
①泼尼松服药剂量＜20mg/d（或其他等效激素）、用药疗程≤14d；
②长期生理性替代治疗者；
③隔日服用糖皮质激素的短效制剂；
④外用、气雾剂吸入或关节（滑膜囊、肌腱）内局部注射糖皮质激素的人群，且在接种前无免疫抑制的临床和实验室依据；
⑤使用中/高剂量的糖皮质激素（即泼尼松剂量＞20mg/d）、用药疗程＞14d的人群，应在使用激素前2-4周进行接种。
糖皮质激素使用者可按照常规疫苗接种时间接种灭活疫苗，如新型冠状病毒的灭活疫苗。
更新点2
具有糖皮质激素药理作用的新型制剂
在研新型制剂包括：糖皮质激素受体配体、聚乙二醇化糖皮质激素、泼尼松龙脂质体、糖皮质激素与过氧化物酶体增殖物激活受体（PPARs）激动剂的联合应用、糖皮质激素诱导亮氨酸拉链（GILZ）。
更新点3
糖皮质激素在新型冠状病毒感染者的应用
用药指征：
①氧合指标进行性恶化，如氧合指数≤300mmHg或静息未吸氧状态下氧饱和度≤93%，或呼吸急促（呼吸频率≥30次/min）；
②肺部影像学提示肺炎快速进展者；
③机体炎症反应过度激活者，如伴有白细胞介素-6（IL-6）明显升高的重症及危重症患者。
用法用量：地塞米松5mg/d或甲泼尼龙40mg/d，疗程≤10d。