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《中国血脂管理指南（2023）》重磅来袭，中外指南有哪些异同点？一起来看看！
以动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）为主的心血管疾病（CVD）是我国居民第一位死因，占死因构成的40%以上[1]。血脂管理对于提升全民健康、改善我国居民福祉有重要意义。2023年是我国血脂管理的重要节点，《中国血脂管理指南（2023）》[1]的发布将为我国血脂管理带来最新的权威参考。
相比2019年更新的欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）发表的血脂异常管理指南[2]，我国指南有哪些与海外指南达成共识的要点？又有哪些重点值得中国医生关注？
中外指南一致：以管理LDL-C为核心，他汀是基础用药！
中外指南各有特色，也在很多方面达成了共识。我们首先梳理《中国血脂管理指南（2023）》与欧美指南相似的部分。
LDL-C是头号危险因素，也是首要干预靶点
《中国血脂管理指南（2023）》指出，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C） 是ASCVD的致病性危险因素，大量随机对照试验证实了风险较高的ASCVD患者从强化降LDL-C的治疗中获益更显著。因此，我国指南明确指出，LDL-C是ASCVD风险干预的首要靶点（I，A）[1]。
而《2019ESC/EAS血脂异常管理指南》则明确表示，LDL-C越低，未来发生心血管事件的风险也越低。因此，无论在最新的我国指南还是海外指南中，LDL-C都是血脂管理的首要靶点[2]。
强化降脂，LDL-C目标越来越低
在2017版ESC/EAS指南[3]的基础上，《2019ESC/EAS血脂异常管理指南》强调了LDL-C越低越好的治疗原则，对于中、高危和极高危患者提出了更为严格的降脂目标。
在这一方面，《中国血脂管理指南（2023）》与ESC/EAS不谋而合，尽管对于危险程度的分级方案有所差异，但也对中高危、极高危和超高危的患者提出了与ESC/EAS一致的管理目标（表1）。同时，《中国血脂管理指南（2023）》还提出LDL-C的管理目标应治疗后LDL-C的绝对下降值和治疗对象的基线风险来确定，基线风险越高的患者，LDL-C 目标值则应越低。
表1 国内外指南LDL-C管理目标[1-3]
他汀是LDL-C管理基石，联合用药是趋势
更严格的LDL-C管理目标巩固了他汀类药物的基石地位。《中国血脂管理指南（2023）》[1]明确指出，当生活方式干预不能达到降脂目标时，他汀类药物将作为降胆固醇治疗的基础药物，建议以中等剂量他汀作为降脂达标的起始治疗，并根据达标情况联合其他降脂药物。
《2019ESC/EAS血脂异常管理指南》[2]中，他汀被称为降低高脂血症患者CVD风险的首选药物，治疗应考虑LDL-C目标，若他汀单药难以达标，可考虑使用适当的药物组合来最大限度地降低LDL-C。
总体来看，无论是最新发布的《中国血脂管理指南（2023）》还是在《2019ESC/EAS血脂异常管理指南》，都不约而同地强调了LDL-C管理的地位，同时对LDL-C提出了越来越严格的要求。在这样的背景下，血脂管理的药物选择也逐渐呈现出“以他汀为基石，其他降脂药物辅助”的趋势。
从评估体系到他汀使用，细数中外指南差异
除了上面提到的基本共识之外，《中国血脂管理指南（2023）》与国际指南的不同也显而易见。这种差异主要表现在两个方面，其一是风险评估体系，其二是他汀起始强度。
更符合我国临床实践的评估体系
2019 ESC/EAS指南提出，在健康人群中CVD风险通常是多种相互作用的危险因素的结果。目前ESC/EAS指南仍采用传统低、中、高、极高危分级法，危险分层相比2016版指南变得更加明确，高危、极高危人群的定义变得更加宽泛（表2）[2]。
表2 ESC/EAS2019指南危险分层
而《中国血脂管理指南（2023）》指南推荐则强调：依据ASCVD发病风险采取不同强度干预措施是血脂异常防治的核心 策略，推荐采用基于我国人群长期队列研究建立的“ASCVD总体发病风险评估流程图”进行风险评估和分层。总体按照是否患有ASCVD分为二级预防和一级预防两类情况，再根据一级预防和二级预防进行新的危险分层（图1）；更具有中国特色，适合我国居民的血脂管理[1]。
图1 中国成人 ASCVD 总体发病风险评估流程图
ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病；ACS：急性冠脉综合征；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；CABG：冠状动脉旁路移植术；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；TC：总胆固醇；CKD：慢性肾脏病；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；BMI：体重指数。1 mmHg=0.133 kPa。危险因素的水平均为干预前水平。*：危险因素包括吸烟、低HDL-C、年龄≥45/55岁（男性/女性）。
此外，《中国血脂管理指南（2023）》还强调：在临床实践中，对于风险评估结果为中危的人群，是否启动他汀类药物治疗有时难以确定。这种情况下可考虑结合ASCVD风险增强因素（表3），在患者合并有多个风险增强因素时更倾向按高危处理，尽早启用他汀治疗[1]。
表3 ASCVD风险增强因素
中国患者应以中等剂量他汀起始
在他汀的起始剂量上，我国指南与欧美指南也有较大不同。《2019ESC/EAS血脂异常管理指南》推荐使用最大耐受剂量的高强度他汀起始，如果使用最大耐受剂量的他汀后无法达到降脂目标，建议联合使用依折麦布；对于极高危个体的二级预防，如果使用最大耐受剂量他汀和依折麦布后仍未能达到目标血脂水平，建议联合使用 PCSK9 抑制剂等[2]。
《中国血脂管理指南（2023）》推荐在生活方式干预的基础上，以中等剂量他汀作为起始药物治疗，必要时联用胆固醇吸收抑制剂和/或PCSK9抑制剂的达标策略[1]。推荐的他汀类药物有：瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、匹伐他汀和血脂康。
表4 他汀类药物降胆固醇强度
比较各剂量瑞舒伐他汀与阿托伐他汀、辛伐他汀和普伐他汀降低LDL-C水平的疗效与安全性结果的STELLAR研究中，共纳入2431例LDL-C≥160且＜250mg/dl的高胆固醇血症患者。该研究结果显示：瑞舒伐他汀（10-20 mg/d）可使LDL-C降低45.8%-52.4%，而阿托伐他（10-80 mg/d）、辛伐他汀（10-80 mg/d）、普伐他汀（10-40 mg/d）对LDL-C的降幅分别为36.8%-51.1%、28.3%-45.8%、20.1%-29.7%[4]。
总结
对比中外最新血脂管理指南，可以看到LDL-C作为ASCVD的致病性危险因素，是血脂管理的首要靶点，强化降低LDL-C所带来的临床获益获得了中外指南的一致推崇；此外，中外指南一致地提出了相比2017年ESC/EAS指南更低的LDL-C管理目标，强调了LDL-C“越低越好”的管理原则。另一方面，中外指南在心血管风险评估有着较为明显的差异，相比《2019ESC/EAS血脂异常管理指南》，《中国血脂管理指南（2023）》不仅采用了基于我国人群长期队列研究建立的“ASCVD总体发病风险评估流程图”来进行风险评估和分层，更适用于中国人群。此外，中外指南一致推荐他汀类药物作为起始治疗首选，我国指南建议中国患者推荐中等剂量他汀。
参考文献：
[1]中国血脂管理指南修订联合专家委员会,“中国血脂管理指南（2023年）.”中国循环杂志. 38, 3 (2023).
[2]Mach, François et al. “2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk.” European heart journal vol. 41,1 (2020): 111-188.
[3]European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation et al. “ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: the Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS).” European heart journal vol. 32,14 (2011): 1769-818.
[4]Jones, Peter H et al. “Comparison of the efficacy and safety of rosuvastatin versus atorvastatin, simvastatin, and pravastatin across doses (STELLAR* Trial).” The American journal of cardiology vol. 92,2 (2003): 152-60. doi:10.1016/s0002-9149(03)00530-7