前不久，我接到了一位这样的病人。病人刚开始因臀痛不适到当地医院就诊检查，医生看完她的片子说建议做手术治疗，不然等年龄大了更不好做手术了。
但是经过我的问诊、检查，看片子后发现病人的疼痛跟腰椎间盘突出，关系不大，完全没有做手术的指征，这到底是怎么一回事呢？
图片源于：视觉中国
一、临床真实病例分享
病人孙阿姨今年50岁了，去年12月份走路时不慎摔倒在地，整个人趴在地面，起身后没有任何不舒服，后面慢慢开始出现左侧臀部的疼痛，平时工作需要站立和走动较多，劳累后臀部疼痛就会加重。
到了今年2月份去当地医院看医生，医生拍了腰椎的核磁共振，提示腰椎间盘突出，建议阿姨手术治疗，但是阿姨还是害怕手术，就没有做手术，只做了一些机器的理疗。但是效果却不明显，左侧的臀部还是一样的痛，后面经人介绍，找到我门诊来看诊。
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二、体格检查
通过检查后发现，孙阿姨的直腿抬高试验双侧都呈阴性。
直腿抬高实验演示图
而站立弯腰试验阳性，诱发左侧臀部疼痛。
站立弯腰实验演示图
另外，孙阿姨坐着弯腰试验阴性；腰部活动正常，没有受限，动作也很流畅，没有明显代偿；仰卧位骨盆旋转明显；俯卧位腰椎局部无压痛，无叩击痛；俯卧按压左侧臀部的时候，诱发左侧臀肌疼痛明显（症状再现）。
三、影像检查
报告影像所见腰椎生理曲度存在，腰4椎体稍向后移位，各椎体及椎小关节见骨质增生。腰1、2、5椎体上缘局限性凹陷。T2Wl示腰3/4﹣腰5／低1椎间盘信号减低。结合横断位示：腰3/4椎间盘向右远外侧突出，硬膜囊受压，左侧黄韧带增厚并见囊变，椎管变窄。
腰4/5椎间盘向四周膨出，并向后中央突出，硬膜囊受压。
余椎间盘未见明显膨出或突出征。腰部皮下见斑片状压脂高信号影。所见右肾见囊状T2WI高信号影，大小约6mmx8mm。
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四、病例分析
结合以上检查和影像，我就跟病人解释说，你没有手术是正确的，因为即使做了手术之后，你也还是会出现疼痛，为什么我会这样说？
首先引起腰腿痛的原因很多，包括关节错位、滑脱失稳、肌肉问题、神经压迫甚至是骨折； 当然还包括一些内外科疾患，而很多医生看片子时一看到有突出，就说问题是突出引起的，却没有将实际情况联系起来看。
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我们把片子和阿姨的症状联系起来看，就会发现有问题：
1、如果影像学显示的突出物没有压迫/刺激到神经，就不会引起相对应的节段神经支配区域症状。
我们看患者的报告明确显示，腰3/4的突出，是向右侧突出，而且是外侧型，就算有疼痛，也应该是右侧疼痛，但是阿姨现在是左侧臀部最难受，这个就说明了阿姨左侧的臀部痛跟这个椎间盘没有任何的关系。
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2、于是我又问阿姨，有没有会阴区的感觉异常，阿姨说没有。下肢肌力检查也没有问题，说明阿姨的左侧臀部痛，也跟L4/5的突出没有关系。
3、阿姨站着弯腰和坐着弯腰都没有腰痛，局部按压腰痛也不明显。但是按压臀部梨状肌等引起了疼痛不适，而且跟站久了的感觉是一样的，说明臀部炎症明显。
由此得出结论，阿姨的疼痛跟椎间盘没有任何的关系，而是梨状肌炎症导致的。
阿姨拍摄X光片提示骨盆错位明显，如下图所示：
因为阿姨现在疼痛比较明显，我就建议她先进行针灸和吃药，控制炎症。阿姨回去诉疼痛以减轻，能坚持一天上班没有大碍，平素站不了很久，症状改善明显，说明我们的诊断和治疗思路都恰当。
五、最后我还想说
我们作为医生，一定要把影像结果和病人的实际情况结合起来看，不能盲目的把病人的症状都怪罪在某些影像上面。希望今天分享的案例对大家的临床有帮助，谢谢大家！