慢性阻塞性肺疾病是我国最常见的慢性呼吸道疾病，也是我国第三大致死性疾病。经长期临床实践发现三联方案已成为治疗慢阻肺病不可获缺的药物。GOLD 2023[1]首次将三联方案纳入初始治疗，并增加EOS作为起始三联的考量条件，成为呼吸学者关注焦点。
4月8日，中青年呼吸学者论坛上，呼吸界中青学者们在北京大学第三医院常春教授主持下，以「中国慢阻肺病患者起始三联治疗时，EOS是否为必要考量条件？」为主题开展一场精彩辩论。荣邀来自深圳市呼吸疾病研究所陈荣昌教授、北京大学第三医院陈亚红教授、北京医院郭岩斐教授、广西医科大学附属第一医院何志义教授、华中科技大学附属同济医院谢俊刚教授担任裁判。四位辩论专家各抒己见、据理力争，辩论赛全程高潮迭起、引人入胜！
辩论专家
正方辩论嘉宾：图左：曾慧卉（中南大学湘雅二医院）；图右：佟训靓（北京医院）
反方辩论嘉宾：图左：尹燕（中国医科大学附属第一医院）；图右：李镭（四川大学华西医院）
立论陈词
正方观点：必要，参考GOLD2023，起始治疗建议参考EOS≥300个/μL
EOS来源于骨髓，由造血干细胞分化。EOS在Th2型炎症中发挥重要作用。EOS水平升高代表持续存在炎症反应，因此，伴高EOS表型的慢阻肺病患者应重点关注EOS水平。外周血、肺泡吸取物及痰液中EOS水平增高表示患者持续存在气道炎症，与患者急性加重息息相关。此外，外周血、肺泡吸取物及痰液标本中检测EOS水平一致性良好，外周血EOS可以作为评估患者气道炎症反应的重要指标。
ICS能够通过细胞膜进入细胞质中抑制炎症基因表达，抑制EOS生成，诱导EOS凋亡。ICS通过控制EOS水平，缓解慢阻肺病高EOS表型患者的炎症反应，有效改善患者的疾病症状、降低急性加重风险。临床研究发现，EOS≥300个/μL的慢阻肺病患者急性加重风险明显增加。且EOS水平增加与患者病情恶化和住院时间延长明显相关。GOLD 2023对EOS≥300个/μL患者的起始三联治疗，有助于慢阻肺病患者实现早治疗早获益。
视频：正方观点
反方观点：非必要，EOS指标有局限性，应综合评估急性加重风险
深入剖析辩题本质，解析争论焦点—— EOS
- ICS直击炎症，降低急性加重和死亡风险
众所周知，炎症反应在慢阻肺病的发生发展中发挥重要作用[1]，ICS可直击炎症[2]，恢复和维持上皮气道完整性[3]，从而改善慢阻肺病患者呼吸困难症状[4]、持续改善肺功能[5]，降低急性加重风险[6]，降低死亡风险[7]。因此，对于急性加重高风险的患者应尽早使用ICS，抓住慢阻肺病治疗黄金窗口期。
- 多种指标可识别急性加重高风险人群，EOS非必要条件
《慢性阻塞性肺疾病急性加重高风险患者识别与管理中国专家共识》提出[8]，多种指标可用于评估急性加重高风险，包括：急性加重史、患者症状及6分钟步行试验等运动耐量评分、患者肺功能改变、合并症情况及纤维蛋白等多种生物标志物等。因此多种指标可用于评估急性加重高风险人群——ICS潜在获益人群，EOS非必要条件。
- 含ICS治疗对所有EOS分层的患者均有获益
GOLD 2019 [9]首次提出EOS≥300个/μL作为临界值并沿用至今，并且对EOS处于100~300个/μL患者从考虑使用ICS转为支持使用ICS。荟萃分析发现，ICS治疗对所有EOS分层患者在急性加重方面均有获益[10]；KRONOS研究事后分析显示，EOS＜300个/μL患者使用三联药物（如布地格福吸入气雾剂）与双联药物相比，可显著降低中重度急性加重发生率[11]；ETHOS研究事后分析显示：与双联药物相比，三联药物治疗不同分层EOS患者均显著改善肺功能及生活质量，且对EOS≥100个/μL改善效果更显著[12]。另外，根据GOLD分组标准，我国慢阻肺病患者组EOS≥300个/μL的比例与急性加重风险无关[13]。
- EOS测定结果受多种因素影响，测定时机难以选择
患者EOS测定结果易受进食、运动、昼夜节律、药物等多种因素的影响[14-15]。因此，EOS>300个/μL预测急性加重风险存在局限性，应综合评估急性加重风险。
视频：反方观点
攻辩＆自由辩环节
正方：「EOS测量简便，EOS≥300个/μL是强有力的证据」
EOS＞300个/μL作为起始三联的重要指标，血常规即可检查得到，且EOS的变异度与药物使用相关，但初始治疗患者不受此影响，且GOLD提出动态监测EOS。
EOS分层能够预测未来急性加重风险，当EOS≥300个/μL时，EOS与急性加重相关性最强。EOS≥300个/μL是频繁急性加重患者使用三联方案获益的重要指标。
慢阻肺病是异质性疾病，反复急性加重表型中一部分内型需ICS治疗，另一部分可能为感染导致，ICS治疗可能无获益，因此EOS是ICS治疗的风向标。
反方：「多因素可识别慢阻肺病急性加重，仅参考EOS不够全面」「不应仅参考EOS水平指导ICS使用，需综合评估急性加重风险」
除EOS外，既往的急性加重频率(≥1次重度或≥2次中度急性加重)、合并哮喘或存在哮喘特质、其他生物标志物如C反应蛋白、白细胞计数和FeNO等简单、易获取且无创的指标，都是帮助临床识别急性加重，指导使用三联药物的重要指征，可以指导临床诊治。
EOS＜300个/μL的慢阻肺患者能否使用ICS仍存在争议。一方面GOLD对EOS100~300个/μL患者支持使用含ICS药物治疗。另一方面，2022 ERS指南也提出ICS的撤除应综合临床症状、急性加重等。仅以EOS作为指导ICS使用的唯一指标，缺乏循证证据，需结合患者临床症状和急性加重等实际治疗情况综合考虑。
总结陈词
正方：「起始三联需参考EOS，EOS不完美，但值得推广」
EOS在临床应用中具有「简便、易获得」的优势，且多项研究明确指出急性加重高风险患者的起始治疗应考虑EOS水平。EOS存在变异性等问题，GOLD 2023建议动态观察，且EOS从300个/μL突然下降到100个/μL以下的可能性极低。虽然EOS「不完美」，但对于中国庞大慢阻肺病患者群中，EOS是非常值得推广的慢阻肺病诊疗指标。
反方：「EOS可以参考但非必须参考；临床应综合评估患者急性加重风险给予三联治疗方案」
中国慢阻肺病患者起始三联时，由于EOS指标具有局限性，仅可作为需要参考的指标之一，而非唯一必须考量条件。临床可以通过EOS评估慢阻肺患者的气道炎症情况，但考虑到血EOS的检测结果不稳定以及GOLD EOS标准在中国的不适用性，对于多症状、高风险的中国慢阻肺患者，不能仅根据一次EOS值来作为判定起始三联的唯一标准。应综合患者急性加重史、症状及运动耐量、肺功能异常等多种因素，对中国慢阻肺患者进行全面的诊断与治疗。《孙子兵法》曰：「此心不动，随机而动」、「故善战者，立于不败之地」，因此中国慢阻肺病对EOS的应用重点在于「动」、「善」、「改」。
专家点评
北京大学第三医院陈亚红教授：EOS时慢阻肺病诊疗过程中的重要指标，而真实世界中EOS的使用率并不理想，如何把现实问题转为临床实践是临床值得思考的问题。
北京医院郭岩斐教授：双方辩手均做了充足准备，文献掌握非常透彻，临场表现非常专业。EOS≥300个/μL确实是临床使用非常多的指标。反方辩手边破边立，首先强调EOS很重要，其他的临床指征也非常重要。EOS不仅300个/μL作为临界值很重要，100个/μL作为临界值也很重要。双方辩手达成共识，EOS「不完美」，但临床中仍需要使用EOS。
华中科技大学附属同济医院谢俊刚教授：正方从EOS的来源，EOS≥300个/μL与急性加重的相关性及GOLD对EOS的推荐三个维度来阐述。反方从EOS以外还有很多重要参考指标。双方均强调了EOS的重要性，而EOS也需要结合其他临床特征整合考量。
广西医科大学附属第一医院何志义教授：反方将辩题引入ICS治疗的问题，正反双方内容都契合GOLD及国内相关指南，双方阐述有理有据、对答如流，提高了专家、学者对EOS和慢阻肺病的全面认识和理解，这是一场非常有意义的辩论！
主裁判陈荣昌教授总结：正反双方就「中国慢阻肺病患者起始三联时，EOS是否为必要考量条件？」展开辩论，让专家、学者对EOS产生了更多的思考。最新中国的慢阻肺病患者数据显示：EOS≥300个/μL患者约10%，EOS≥100个/μL患者约70%。现有研究证实EOS≥300个/μL的慢阻肺病患者使用ICS能够获益，而临床研究发现EOS＜300个/μL的患者使用ICS也存在获益的可能，如何完善慢阻肺病EOS的限定条件与本次辩论主题不谋而合，是呼吸学者们共同努力的方向！
视频：专家点评
小结
EOS是识别慢阻肺病急性加重高风险人群的重要指标之一，然而EOS并不完美，对中国慢阻肺病患者而言，EOS评估急性加重风险仍存在局限性。临床研究发现即便EOS
参考文献 （可上下滑动浏览）
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本文完
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