今年11岁的小明，9岁时出现右侧肢体运动障碍，最初步态异常，行走时右足内旋像“拧麻绳”一样，一年后又出现右上肢活动受限，而且上述症状似乎于疲劳后加重。小明妈妈带着孩子反复就诊于多家医院进行治疗，均找不到病因，无法确诊，小明的走路姿势越来越奇怪。
图1治疗前
小明父母带着孩子来到某省三甲医院就诊，经过初步检查，发现孩子脊柱稍侧弯，右下肢明显长于左下肢，平卧位时见右足内翻及足尖震颤，右上肢外旋位，活动受限。患儿于学龄期起病，且病程迁延，逐渐进展，但患儿骨与关节并无骨折或脱位，通过分析初步排除了骨、关节、肌肉异常为根本病因，那究竟是什么原因导致了女孩以步态异常为主的偏侧运动障碍呢？
根据患儿近两年的病情发展过程以及发病特点，医生怀疑患儿为“原发性肌张力障碍”，立即为患儿完善相关基因检测以明确病因。基因检测结果出来了，患儿确诊为KMT2B基因变异导致的“儿童期发病的肌张力障碍28型”。至此，疾病的“真身”终于出现了。
进行了多学科会诊，多方讨论后，专家们为小明制定了最终的治疗方案，联合物理治疗、药物治疗以及深部脑刺激（DBS）手术治疗，通过三方面结合最大化的改善患儿预后。
图2治疗后
概述
原发性遗传性肌张力不全（primary hereditary dystonia）又称原发性遗传性肌张力障碍，是一组以肌张力不全为主要表现的基因缺陷性遗传病。1911年德国神经学家Oppenheim命名了肌张力障碍，1997年Ozelius等发现了肌张力障碍的第一个疾病基因。原发性肌张力不全的总体患病率约为16.4/10万，其遗传方式、发病率、患病率均有所不同。
原发性遗传性肌张力障碍，简单来说就是大脑某些环路异常，从而引起面部、躯干、肢体肌肉不协调或过度收缩，最终导致患者出现怪异动作和异常姿势的运动障碍综合征。
该病多病发于儿童时期，临床多表现为全身型肌张力障碍，患者会出现全身的扭转痉挛。最明显的特点，是姿势异常，比如儿童的走路方式异常、手脚出现奇怪的举动，写字、吃饭动作怪异，不受控制等。
病因
原发性肌张力不全表型较多，目前已发现28种表型：DYT1~DYT21、DYT23~DYT29。[3]其中21种表型的相关遗传学位点被相继报道，7种表型尚未发现相关基因。
根据遗传学机制及相关基因进行归类，分为单纯性、联合性、复杂性，具体如下：
症状
脸部肌肉受累，有挤眉等动作。咽部受累，出现舌头有时伸直、有时收缩，伴有构音障碍(如发音不准、咬字不清)和吞咽困难。颈肌受累，出现痉挛性斜颈，表现为头扭曲、扭曲。肢体受累，四肢伸直，屈曲或前后旋转。累及躯干肌肉和脊旁肌，造成全身扭动或螺旋运动，容易造成肌肉肥大、脊柱前凸、侧弯、骨盆倾斜。可同时出现肌阵挛，帕金森综合征，其他神经系统或全身系统症状
检查与诊断
检查
1、实验室检查
①感染、肿瘤、免疫筛查。
②血氨基酸和尿有机酸检查。
③血清铜蓝蛋白、红细胞形态学检查。
2、影像学检查
①脑影像学检查筛查或排除获得性肌张力不全。
②特征性的影像学发现如基底节钙化、铁沉积等对于特殊类型的遗传变性病具有诊断价值。
③脑MRI检查优于脑CT。
④磁敏感加权成像或T2优于常规MRI。
3、基因检测
由于分型众多，建议根据临床特征以及起病年龄遗传方式等因素来考虑，再结合候选基因进行检测。
诊断
原发性遗传性肌张力不全的诊断依靠病史、临床表现、一般检查、影像检查和基因检测来确诊。
诊疗流程图
治疗
1、康复治疗
2、口服制剂
1）左旋多巴；
2）盐酸苯海索；
3）苯二氮卓类：氯硝西泮、地西泮；
4）GABA-B受体激动剂：巴氯芬；
5）丁苯那嗪；
6）肌松剂：替扎尼定；
7）其他：唑吡坦、抗惊厥药物、慢心律、不典型抗精神病药。
3、对于局灶性肌张力障碍的患者，还可以采用肉毒素注射。
4、DBS治疗：当口服药或肉毒毒素治疗效果欠佳的单纯型（特发性或遗传性全身型和节段型肌张力障碍患者，或者肉毒毒素治疗效果欠佳等颈部肌张力障碍应进行DBS治疗。需要注意的是迟发性运动障碍有时也可采用DBS治疗。
参考文献：
[1]张环, 罗曙光. 原发性肌张力障碍相关基因的研究现状[J]. 临床神经病学杂志, 2015, 28(3):2.
[2]罕见病诊疗指南.2019.603-613.
[3]邬静莹, 刘晓黎, 曹立. 原发性肌张力障碍的遗传学进展和诊断策略[J]. 上海交通大学学报：医学版, 2020, 40(3):7.
来源 | 梅斯医学
编辑 | 素碧