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不是结核病，也不是癌症……
40岁女子，半年前开始有发热，间断发热，午后尤为明显，体温最高38.8°C，不吃退烧药也能恢复正常。没有畏寒、寒颤等症状。
起初以为是普通感冒，到药店买了些退烧药。后来发现这个发热反反复复，持续了几个月，这才重视起来，去了当地医院检查。
长期慢性发热，而且下午发热更明显，医生肯定要考虑结核病啊，以前结核病少了，最近几年结核病又多了，结核病较常见的是肺结核，肺结核会有咳嗽、咳痰、咯血等症状，但这个病人都没有。
拍了胸部CT，也的确没有看到肺结核的迹象。抽血完善了结核相关检查也是阴性的。
不是结核病。
长期慢性发热，也怕是肿瘤啊，但暂时也没有找到肿瘤的迹象，起码常见的肺癌、胃癌、肝癌、结肠癌、淋巴瘤、白血病、宫颈癌、乳腺癌等等都没有发现。
也不是癌症。
1个月后，病人发现自己的双下肢有水肿，鞋子穿不进去了，而且脚背、小腿等地方一压就有一个坑，医生说这是凹陷性水肿。
更让人担心的是，尿量也开始减少了。原本一天的尿量是很多的，起码都有2000ml，但那几天尿特别少，上不了几次厕所，每次拉尿也是量不多，加起来可能都不到800ml。
还有，病人住楼梯楼7楼，以前一口气上去没问题，最近这段时间爬到一半就要喘口气了。
太不正常了。
发热、尿少、水肿、体力差……这肯定是有病了。很可能是肾脏出了问题。
又去当地医院住院，拍了胸部CT，这次提示有肺炎。还做了尿常规，尿蛋白、尿潜血都是阳性，3个加。血肌酐也是升高了，达到300μmol/L（血肌酐升高意味着肾功能损伤）。
果然是肾脏出了问题
病人肯定不是普通的肺炎，肺炎会有发热、气促、体力差等情况，但是肺炎不应该导致泌尿系统出问题啊，肺炎没办法解释尿蛋白、尿潜血阳性，也没办法解释血肌酐的上升，但是肾脏疾病可以解释。
但做了泌尿系彩超，发现双肾大小是正常的，结构没有明显异常。
当地医院认为，肺炎是存在的，肾脏问题也是存在的，具体是什么肾病还不清楚，得请肾内科医生会诊看看。
既然有肺炎，那就用抗生素。病人尿少、血肌酐高，那就用点利尿剂，看看能不能把尿液排出来，同时改善水肿。
可惜的是，一连用了一个星期左右药，病人症状体征没有明显改善。反而复查血肌酐更高了，直接飙到500多。
这是急性肾损伤了。患者肾损伤的问题远比肺炎要严重。
肾脏的生理功能主要是排泄代谢物及调节水电解质平衡，维持机体内环境稳定。肌酐、尿素等废物是有肾小球滤过并排泄的，现在血里面的肌酐越来越多，这就意味着肾脏排泄的变少了。这就意味着肾脏出了大问题。肌酐和水都排得不畅快。
医生，我这个肾脏严重么？能治疗么？病人问肾内科医生。
肾脏的疾病太多了，单肾炎、肾病等等就有数十种类型，不同类型治疗和预后也不尽相同。必须的先检查清楚是哪一种肾脏疾病才能给个初步结论。
那赶紧检查啊，该做什么就做什么。彩超、CT、MRI什么都答应。
那些都是无创伤的检查，对于肾脏疾病的确定来讲用处不是太大，最好的检查是肾活检，能够迅速明确诊断，指导治疗，判断预后。医生解释说。
病人听说要用针刺入肾脏，想想都后背发痛，腿软，但为了搞清楚问题，只好答应。
不会太痛，有麻醉，而且有超声探路引导，一般不会出意外的，医生安慰说。
签字，做吧。
肾活检做完了，肾脏果然是有问题的。
结果显示：肾小管间质弥漫急性炎症反应，部分肾小球可见细胞性新月体形成……考虑免疫复合物介导新月体肾炎可能。
无缘无故的，患者怎么就有肾炎了呢？没错，很多肾炎都是无缘无故发生的，其实肯定不是无缘无故，而是我们目前暂时找不到病因，只能认为是“无缘无故”，我们把这种肾炎称之为原发性肾小球肾炎。
但很快，医生就发现了病人可能存在导致肾炎的病因了。
风湿免疫那一套指标结果回来了，抗核抗体是阳性的，抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）阴性。
更让医生激动的是，一天查房时发现患者双下肢有皮疹，一些红色出血性皮疹，不痛不痒。
为什么医生看到患者抗核抗体阳性会兴奋呢？
因为这让医生想到了一个风湿免疫疾病：系统性红斑狼疮（SLE）。患者是个中年女性，长期有发热，现在发现皮疹，抗核抗体还是阳性的，回顾之前做的CT发现是有少许心包积液、腹腔积液的，这些因素叠加在一起，不能不让人联想到系统性红斑狼疮。
但单纯有上述原因就考虑SLE还是不严谨的，毕竟抗核抗体也不是SLE这个病独家拥有的，很多风湿免疫疾病都会有抗核抗体阳性，反而相对特异的抗体都是阴性的（比如抗dsDNA抗体、抗Sm抗体等）。
但医生经过讨论，还是觉得像系统性红斑狼疮（SLE），为什么？因为50%以上的SLE患者会有肾脏受损表现，这叫狼疮性肾炎。100%的SLE患者做肾活检都会发现问题。而肾衰竭又是SLE患者死亡的主要原因。更何况，医生给病人做的肾活检的确发现肾小球里面有免疫复合物沉积，这跟狼疮性肾炎的表现是相一致的。
患者就是一个狼疮性肾炎。
所谓的肺炎，其实也不是肺炎，而是SLE引起的肺部改变。这也能解释为什么用了一个星期抗生素竟然无效。
到此，事情终于有个结论了。患者一开始就是系统性红斑狼疮（SLE），这是一种有多系统损害的慢性自身免疫性疾病，由于各种原因导致患者自身免疫出了问题，血液里面有很多乱七八糟的抗体、免疫复合物形成，这些东西会攻击自己的器官组织，诱发炎症。
所以患者会有慢性反复发热，会有皮疹（80%的SLE患者会有皮疹）、浆膜炎（心包积液、腹腔积液、胸腔积液）、肾脏表现（50%以上SLE患者会有肾脏受累）、肺部表现（35%的SLE患者会有胸腔积液，还会有磨玻璃样改变、纤维化等）等等。
肾脏受累后会出现蛋白尿、血尿、水肿。
一切都解释得通了。
病人听说是系统性红斑狼疮，非常伤心，因为她自己查过资料了，很多人把这个病称之为不死的癌症。医生对这个说法嗤之以鼻，SLE不能治愈是对的，但是说是癌症那就过头了，很多人通过积极治疗还是可以控制的，虽然过程会有些艰难，但是要有信心。
既然是SLE，当天开始给予糖皮质激素治疗，糖皮质激素是最强大的抗炎药物，治疗SLE的首选药物。头三天给予了大剂量的静脉激素冲击，力求尽快控制病情，然后再给予口服泼尼松（泼尼松是一种口服激素药物）治疗，开始是14片/天。
一次性吃14片药物（泼尼松一片是5mg，14片是70mg），整整一捧药，看起来都觉得害怕。但病人还是咽下去了，为什么，因为激素下去之后身体有肉眼可见的好转，没再继续发热了，而且水肿也消退了，皮疹也下去了。
没想到SLE治疗起来这么容易，激素效果真的是立竿见影。病人松了一口气。
意外又来了
这天量血压，发现血压比以前高了，达到了170/100mmHg，血肌酐也还很高，尿蛋白、尿血依然没有明显改善，甚至有加重趋势。复查的所有风湿免疫性相关检查，结果都比之前更严重了。
这是怎么回事呢？
血压高了是一个很让人烦躁的东西，部分肾炎会引起高血压，激素也会导致高血压，究竟是那个原因呢？医生讨论后，认为可能还是肾炎本身导致的。换句话说，虽然激素下去有改善了部分症状体征，但是实验室指标并没有改善。
哪里出了问题？
上级医师又来查房了。常规听诊心肺，一放下听诊器就开始骂人了。大家到底有没有听过患者的心脏，心脏有杂音大家有没有听出来，二尖瓣听诊区有吹风样杂音，难道没一个人发现么？
此言一出，众多医生惊愕不已。大家凑过去一听，真如上级医师所说，二尖瓣听诊区有听到吹风样杂音，这肯定是心脏瓣膜出了问题的。问题是为什么没有人发现这个问题。
不要以为肾内科就只看肾脏，心脏不要看么？常规心肺听诊不用么？你们平时听了99次，但只要漏掉一次，就可能对病人造成很大的不良后果。上级医师数落了很久。
当天下午赶紧把病人推去心脏彩超科做了心脏彩超，结果一看，果然有重磅发现。这个发现，意味着之前的所有分析都可能是错误的，都要推倒重来。
患者的心脏彩超结果显示，果然是心脏瓣膜有问题，心脏二尖瓣有赘生物形成，重度二尖瓣关闭不全。
看到这儿，小界有两个问题想请你思考一下：
问题1：为什么患者血培养是阴性的？
问题2：接下要考虑如何治疗？
本文来源：听李医生说
责任编辑：CiCi
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